(Окончание. Начало и продолжение здесь)

Что же является причиной выбора и последующего решения, по результатам которых появляются ошибки?

Опираясь на опубликованные труды известных российских и зарубежных ученых в области нейропсихологии, таких как Черниговская Т. Бехтерева Н., Медведев С., Холодная М., Пенроуз Р., Сёрл Д., Пиаже Ж., Чалмерс Д., Поппер К., Гилфорд Д., Канеман Д. и другие, можно сделать вывод о необходимости комплексного подхода к изучению процессов принятия решений, где должны быть учтены как нейрофизиологические, так и нейропсихологические факторы в деятельности человека. Комплексный подход к изучению процессов принятия решений опирается на фундаментальные исследования в области работы мозга и когнитивных процессов.

Однако современная нейронаука показывает, что многие решения принимаются бессознательно – до осознания человеком. Например, эксперимент Бенджамина Либета (1980-е годы) показал, что мозг инициирует движение в среднем за 300 миллисекунд до осознания решения, но это не означает отсутствия выбора. Скорее, сознание является наблюдателем, а не инициатором действия. Современные учёные выдвигают гипотезы о множественной системе принятия решений, где сознание и подсознание активно взаимодействуют.

Уже на этом этапе анализа видно отсутствие единодушия в научных взглядах и интерпретациях о природе и причинах выбора. Погружение в мир человеческой психологии и когнитивистики до сих пор приносит удивительные открытия, оценку которым еще предстоит осмыслить и дать приемлемую интерпретацию.

Даниэль Канеман, выдающийся психолог и нобелевский лауреат, в своих работах глубоко исследовал природу человеческого мышления. Он пришел к выводу, что наши ошибки и заблуждения не являются следствием лени или глупости, а скорее закономерным результатом работы самого механизма мышления. Канеман утверждал, что ошибки мышления – это не кокой-то сбой нашей когнитивной архитектуры. Это значит, что мы все склонны к определенным типам ошибок, и понимание этих механизмов может помочь нам принимать более взвешенные и рациональные решения.

Вместо того чтобы винить себя или кого-то за совершенные ошибки, стоит разобраться в причинах их возникновения. Канеман подчеркивал, что наше мышление не является единым целым, а скорее представляет собой взаимодействие двух различных систем, каждая из которых имеет свои особенности и склонности. Здесь под системами Канеман определил два главных полушария мозга, отвечающих за обработку поступающей информации. Исходя из этого, Канеман выделил две основные системы мышления, которые взаимодействуют в нашей повседневной жизни:

Система 1: Быстрое, интуитивное мышление. Эта система действует автоматически и бессознательно. Она мгновенно реагирует на ситуации, не требуя от нас особых усилий. Система 1 опирается на интуицию, привычки и ассоциации. Она работает быстро в оценке ситуации и принятии решения, но может быть подвержена ошибкам.

Система 2: Медленное логическое мышление. Эта система требует нашего сознательного внимания и усилий в выборе альтернатив. Она отвечает за анализ, вычисления и рациональные рассуждения. Система 2 включается, когда мы сталкиваемся с новыми или сложными задачами. Она работает медленнее, но более надежна и точна. Эти две системы постоянно активно взаимодействуют. И здесь присутствует состязательный процесс.

Система 1 предлагает быстрые, интуитивные ответы, а Система 2 может их перепроверять и корректировать. Однако, как правило, мы полагаемся на Систему 1, так как она не требует усилий, что экономит нашу ментальную энергию. Это может приводить к ошибкам, особенно в ситуациях, когда требуется более глубокий анализ.

Этот подход Канемана успешно прошел множество экспериментальных проверок и показал надёжную статистику для дальнейших прикладных исследований.

Кроме того, для увеличения степени достоверности при анализе различных ситуаций, особенно при крайнем дефиците времени, что характерно для лётных экипажей и диспетчерского персонала, Даниэль Канеман в своей книге «Шум. Несовершенство человеческих суждений» вводит понятия «шум» «и «смещение».

Определение понятий:

Шум – это нежелательные вариации в суждениях по одной и той же проблеме, приводящие к несогласованности решений.

Смещение – это систематическое отклонение от истины, когда все решения имеют общую предвзятость.

Для лучшего понимания можно представить три сценария стрельбы по мишени. Идеальный случай: все попадания сконцентрированы в центре — это эталон правильного суждения. Случай смещения: все попадания смещены в одну сторону, но сгруппированы — показывает систематическую ошибку. Случай шума: попадания разбросаны по всей мишени без какой-либо системы – демонстрирует хаотичность ошибок.

В авиационной практике термин «шум» проявляется в таких ситуациях как:

— различное толкование одних и тех же показателей безопасности разными специалистами,

— противоречивые выводы при анализе полетной информации,

— разные решения пилотов в идентичных метеоусловиях,

— несоответствие действий экипажа при стандартных нештатных ситуациях,

— противоречивые заключения экспертов при расследовании инцидентов и во многих других подобных ситуациях.

Реализация понятия «смещение» на практике имеет место при:

— идеологически обусловленных решениях при оценке рисков,

— игнорировании определенных типов неисправностей,

— идеологически обусловленных решениях при выборе режимов полета,

— стереотипном отношении к определенным видам нарушений,

— ухудшении качества принимаемых решений,

— потере доверия к системе контроля, и

— снижении эффективности профилактических мер.

Конечно же, это неполный перечень проявления последствий «шума» «смещения» в практике оценок явных и скрытых факторов безопасности полётов.

Краткое резюме по предложенным к реализации идеям Даниэля Канемана сводится к следующим положениям.

Иррациональность-часть природы человека: Канеман показал, что люди не являются абсолютно рациональными субъектами, так как наши решения во многом зависят от интуитивных, эмоциональных и рефлексивных реакций, что приводит к системным ошибкам.

Опасность шума при формировании суждений: Канеман утверждает, что шум в суждениях является недооценённой и очень распространённой проблемой в системах управления. Он ведёт к различиям в оценках идентичных ситуаций, необъективным выводам при анализе данных, нестабильности процессов принятия решений, к снижению эффективности контроля, и как правило, к ухудшению координации действий в процессах управления.

Проблема не в отдельных людях, а в системе: как шум, так и смещения часто являются следствием не только индивидуальных ошибок, но и несовершенств самой системы, в рамках которой принимаются решения.

Необходимо совершенствовать все процессы управления в самой системе, включая выбор при принятии решения: поскольку мы не всегда можем полагаться на свою интуицию, важно создавать механизмы, которые помогут людям обходить ошибки Системы 1 – это режим автоматического, интуитивного мышления, и чаще обращаться к Системе 2. Но надо помнить, что Система 1 отвечает за 98% нашего мышления, поэтому понимание её особенностей критически важно для эффективного управления собственным поведением и принятием решений.

Независимость как инструмент против шума: при групповом принятии решений независимость участников является ключевым условием для эффективной «мудрости толпы». Когда мнения участников не зависят друг от друга, шум случайным образом компенсируется.

И наконец, в качестве главного вывода: понимание работы двух систем мышления помогает нам принимать более взвешенные решения. Мы можем и способны научиться распознавать ошибки и минимизировать их влияние. Развитие навыков критического мышления и осознанности — ключ к более рациональному поведению. Однако стоит отметить, что теория Канемана не призывает нас полностью отказаться от интуиции. Скорее, она предлагает нам научиться осознанно использовать обе системы мышления, чтобы принимать более обоснованные и эффективные решения. Мы все склонны к ошибкам мышления, но это не повод для укоризны, а скорее причина для самоанализа.

РЕЗЮМЕ

Подводя итог статьи о выборе и ошибках, необходимо отметить следующее. Причиной необходимости выбора являются условия и мотив, основанный на знаниях и опыте человека. Причиной выбора также служат когнитивные особенности каждого человека, а так же их искажения, эмоции, психологическое состояние и многие другие факторы. И если выбор не делает человек, то за него это сделает сама природа. Человек лишь меняет направление выбора, как одного из  набора возможностей самой природы, но и меняет условия дальнейшего развития процесса.

Здесь напрашиваются аналогии из раздела квантовой механики, где наблюдатель, производя измерение, получает информацию лишь об одном из многих параметров системы, находящейся в суперпозиции всех возможных состояний. Однако своим вмешательством человек привносит новые условия и изменяет состояние системы. Чем больше измерений, тем лучше статистика, тем точнее оценка вероятности результата, и тем точнее прогноз состояния системы и её свойств в будущем.

Причинно-следственные связи действительно являются каркасом реальности, определяющим порядок существования, развитие систем, взаимодействие элементов, эволюцию всего сущего.

Здесь надо иметь в виду, что наше восприятие этих связей не абсолютно и требует постоянного пересмотра в силу меняющихся условий, а также накопленных знаний и опыта.

То, что мы называем ошибкой, это результат выбора или, другими словами, причина развития ситуации под воздействием вмешательства человека. В дальнейшем – это уже суждение и выбор человека, который оценил последствия как ошибочные. Но с течением времени ситуация может изменится настолько, что человек будет вынужден признать, что его выбор был удачным или даже гениальным, что в истории науки встречается довольно часто.

Таким образом, на разных этапах развития ситуации человек приобретает опыт в принятии решения. Этому способствуют ошибки. Ошибки – это не просто досадные промахи, а ценные уроки, замаскированные под неудачи. Они демонстрируют несовершенство наших знаний, уровень накопленного опыта, проявляя области, где требуются новые знания и новации.

Искусство извлечения уроков из ошибок заключается не только в анализе причинно-следственных связей, но и в развитии всех форм познания окружающей действительности.

Применительно к авиационной тематике, где частенько путают ошибки с нарушениями, чрезмерное давление на персонал за счет увеличения количества и жёсткости требований наставлений, инструкций и предписаний, может приводить к стагнации или обратному эффекту в динамике совершенствования системы безопасности полётов.

Так, если «ошибка», согласно ГОСТ Р 57908-2017, обозначает: «Действие или бездействие эксплуатационного персонала, приводящее к отклонениям от намерений…», то «нарушение» – «это несоблюдение установленных требований, правил, норм или стандартов», закрепленных в нормативных документах в соответствии с ФЗ № 162-ФЗ от 29.06.2015, и подпадает под статью 14.43 КоАП РФ.

В первом случае – это анализ причин и способов их устранения, во втором случае – это привлечение к ответственности. Как видим – разница существенна.

Таим образом, избыточные или неоднозначные требования могут настолько сузить границы возможного, как, например, в действиях и принятии решения экипажем на глиссаде снижения, где уход на второй круг станет невозможным. И первопричиной здесь могут стать ошибки в системе нормативных документов.

И в заключение хотелось бы отметить, что к ошибкам надо относиться бережно и с пониманием, как это делали великие мудрецы.

«Свобода не стоит того, чтобы ею обладать, если она не включает в себя свободу совершать ошибки» — Махатма Ганди

«Опыт — это просто название, которое мы даём своим ошибкам» — Оскар Уайльд

«Самая большая ошибка, которую вы можете совершить в жизни, — это постоянно бояться совершить ошибку» — Элберт Хаббард

О.О. Гапотченко,
эксперт

МКАА «Безопасность полетов» не несет ответственности за содержание этого материала. Содержимое сообщения не обязательно является мнением или взглядом учредителей МКАА «Безопасность полетов». Материал публикуется с целью ознакомления авиационного сообщества с различными мнениями специалистов.

Содержание материалов представлено в том виде, в котором их подготовили авторы – без какой-либо редакторской правки.