ЕЩЁ РАЗ ОБ ОШИБКАХ

(Продолжение. Начало здесь)

В первой части статьи рассматривались методы системного анализа с целью выявления явных и скрытых причин, приводящих к нарушениям систем управления безопасностью полётов. Во второй части статьи попробуем взглянуть с другой стороны на термин «ошибка», к которому все привыкли. Всё ли так благополучно с этим термином?

Термин «ошибка» охватывает множество значений и контекстов. Это понятие может подразумевать как случайные недочеты, так и более серьезные просчеты, приводящие к тяжёлым последствиям. Важно понимать, что содержание этого слова варьируется в зависимости от ситуации. Каково же его истинное значение? Ошибка может быть как результатом человеческого фактора, так и следствием системных сбоев. В каждом из этих случаев она требует анализа и понимания.

Определение ошибки не так просто, как может показаться на первый взгляд. Сущность этого понятия включает в себя множество аспектов, которые могут быть рассмотрены в различных контекстах. Например, в математике ошибка может означать отклонение от точного значения, тогда как в повседневной жизни это может быть просто оплошность. Таким образом, смысл слова «ошибка» зависит от того, как и где оно используется.

Некоторые эксперты считают, что ошибка – это неотъемлемая часть процесса обучения. Она может служить важным индикатором для дальнейшего развития. Важно помнить, что каждая ошибка предоставляет возможность для анализа и улучшения ситуации. Однако, как показывает практика, не все ошибки воспринимаются одинаково. В некоторых случаях они могут привести к серьезным последствиям, в то время как в других – остаться незамеченными.

Это связано, прежде всего, с некоторые свойствами ошибок в причинно-следственных связях при анализе авиационных происшествий которые, имеют следующие особенности:

— Множественность факторов. К происшествию на воздушном транспорте может привести совокупность отклонений, недостатков и упущений, каждый из которых сам по себе, возможно, и не привёл бы к происшествию. Среди таких факторов выделяют неблагоприятные погодные условия, скрытые дефекты авиационной техники, психофизиологическое состояние членов экипажа и другие.

— Необъективность определения причин. Иногда при выявлении нарушений и несоответствий в работе поставщиков авиационных услуг, например, в содержании аэродромов, происходит назначение виновных, – как правило, пилотов.

— Однозначное установление фактов. Иногда факт или событие устанавливается без необходимой совокупности доказательств. Это происходит, когда одному из доказательств (например, техническим средствам регистрации) придаётся заранее более высокий приоритет по отношению к другим доказательствам.

Согласно ГОСТ Р 57908-2017 «Воздушный транспорт. Система управления безопасностью полетов. Термины и определения», термин «ошибка» определяется следующим образом: «Ошибка: Действие или бездействие эксплуатационного персонала, приводящее к отклонениям от намерений или ожиданий организации или данного персонала».

Этот стандарт, разработанный на основе рекомендаций Международной организации гражданской авиации (ИКАО), устанавливает единую терминологию в области управления безопасностью полетов. Определение подчеркивает, что ошибка — это не просто неправильное действие, а любое действие или бездействие, которое приводит к отклонению от установленных процедур или ожидаемых результатов в авиационной деятельности.

Другие стандарты могут содержать схожие или более детализированные определения ошибок в зависимости от контекста. Например, в стандарте, касающемся надежности техники, ошибка — это несоответствие между вычисленным, наблюдаемым или измеренным значением и действительным значением.

Также есть понятие терминологической ошибки, когда в стандарте присутствуют некорректные, противоречивые или закольцованные определения. Определение является закольцованным внутри системы определений, когда два и более понятий определяются посредством одного понятия.

В рабочих нормативных документах ошибки структурируются по своим свойствам в интересах минимизации смещений при их толковании.

Так, по своим свойствам, в концепции контроля угроз и ошибок (КУО) в авиации, ошибка определяется как действие или бездействие диспетчера, приводящее к отклонению от планируемых или ожидаемых результатов.

В концепции КУО выделяют три основные категории ошибок:

— Ошибки управления оборудованием. Возникают, когда оператор допускает ошибки при взаимодействии с оборудованием.

— Процедурные ошибки. Возникают, когда диспетчер оператор допускает ошибки при реализации какой-либо процедуры.

— Ошибки связи. Возникают при взаимодействии оператора с лётными экипажами, персоналом диспетчерских и наземных служб, другими абонентами.

Эти категории не являются взаимоисключающими и исчерпывающими. Ошибки могут быть как непреднамеренными, так и включать преднамеренное несоблюдение требований.

Одна из целей концепции КУО заключается в создании условий и технического ресурса для обнаружения ошибок и угроз для контроля на ранних стадиях их проявления, а также и принятии ответных действий.

Особое место при анализе причин отказов бортового и наземного оборудования занимают ошибки первого и второго рода, которые с большей вероятностью классифицируются как человеческий фактор.

Ошибки первого и второго рода играют важную роль для экипажей воздушных судов (ВС) и диспетчеров управления воздушным движением (УВД), так как они могут привести к опасным последствиям.

Ошибка первого рода часто называется ложной тревогой. Например, оператор-пилот видит отказ какой-либо системы, хотя на самом деле отказа не было.

Ошибка второго рода иногда называется пропуском события. Пример: оператор-диспетчер задаёт изменение эшелона полёта экипажу ВС, на что экипаж подтверждает изменение эшелона, но фактически продолжает следовать на прежней высоте. Диспетчер, услышав подтверждение экипажа об изменении эшелона полёта, не обращает внимания, что экипаж продолжает следовать на прежней высоте из-за вызова другим бортом.

Цена ошибки первого рода в авиации – это неоправданные действия экипажа или диспетчера, которые могут привести к задержкам, изменению маршрута, излишнему расходу топлива и даже к вынужденной посадке. Хотя такие ошибки не всегда заканчиваются катастрофой, они подрывают доверие к системам и процедурам, создают дополнительную нагрузку на персонал и повышают вероятность возникновения реальных проблем в будущем.

Ошибка второго рода, напротив, более опасна, поскольку она предполагает игнорирование реальной угрозы. В приведенном примере с изменением эшелона, пропуск диспетчером фактического невыполнения команды экипажем может привести к опасным сближениям с другими воздушными судами, нарушению установленных интервалов и, в конечном итоге, к столкновению в воздухе.

Для минимизации вероятности ошибок обоих типов необходимо уделять особое внимание подготовке и переподготовке персонала, совершенствованию систем отображения информации, снижению когнитивной нагрузки на экипажи и диспетчеров, а также внедрению и совершенствованию автоматизированных систем контроля и предупреждения.

Эффективным решением минимизации проблем в оперативной оценке ситуации, кроме всего прочего, является внедрение культуры безопасности, при которой сотрудники не боятся сообщать об ошибках и упущениях, а руководство воспринимает это как возможность для улучшения качества систем и процедур. При этом, анализ инцидентов и прецедентов, включая выявление как явных, так и скрытых ошибок, позволяет выявить слабые места и своевременно принять корректирующие меры.

Таким образом, непрерывное совершенствование человеческого фактора, технологических решений и организационных процессов является ключевым для обеспечения безопасности полетов и предотвращения негативных последствий, связанных с ошибками первого и второго рода.

Рассматривая в комплексе свойства и классификацию ошибок, можно утверждать, что в современной парадигме причинно-следственных связей, ошибка – это следствие реализованного выбора, что справедливо для всего, что или кто производит выбор. Это всегда результат оценки, который может быть бинарным или многокритериальным анализом численных результатов для достоверной оценки погрешности.

В соответствии с логикой, выбор как предвестник ошибки не может быть верным или ошибочным. Он или есть, либо его нет. Отсутствие выбора — это тоже выбор, как и непринятие решения. Учитывая тот факт, что прогнозируемый результат выбора всегда находится в некотором интервале ожиданий, оценка результата также будет варьироваться: от негативной до умеренной и весьма позитивной. Здесь уместно заметить, что ошибка по своему позитивному (или негативному) значению может многократно превосходить ожидаемый результат. Примеров в истории науки на эту тему великое множество. Например: целью Колумба была Азия, а открыл он Америку. Ошибочка вышла! Но какая! Беккерель случайно оставил пробирку с солью урана на стеклянных фотопластинках. Кто мог тогда прогнозировать, что в XXI веке мир будет балансировать на грани ядерной войны?

О.О. Гапотченко,
эексперт

(Окончание следует)