Валерия Маленкова: «Служба общей врачебной практики переживает период трансформации»
О перспективах развития службы общей врачебной практики в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный специалист по общей врачебной практике МЗ ЧР Валерия Маленкова, к.м.н., проректор по взаимодействию с практическим здравоохранением ГАУ ДПО "Институт усовершенствования врачей" Минздрава Чувашии.
– Охарактеризуйте общую ситуацию со службой ОВП в Чувашской Республике?
– Общая врачебная практика начала свое развитие в 2000 году, когда постановлением Правительства Чувашии был создан Институт усовершенствования врачей. На кафедре терапии и семейной медицины началась подготовка кадров. Основателем кафедры стала заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук Надежда Васильевна Макарова. Она определила стратегию развития кафедры и научные направления. Параллельно в городах и селах республики стали готовиться рабочие места для специалистов. С 2000 года 46 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и 33 участковые больницы были реорганизованы в офисы Общей врачебной практики (ОВП).
В настоящее время служба представлена во всех медицинских организациях, подведомственных Минздраву Чувашии, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь гражданам республики. Это 4 городские больницы в Чебоксарах, одна в Новочебоксарске, 2 межтерриториальных медицинских центра в городах Шумерля и Канаш, а также 19 центральных районных больниц.
В последние годы значительно снизилась доля населения, обслуживаемого врачами общей практики, на сегодняшний день этот показатель составляет около 39%. Несмотря на высокий показатель обеспеченности врачами и медицинским сестрами общей практики в республике, начиная с 2016 года линейно снижается число работающих специалистов. А на смену им приходят молодые выпускники ВУЗов, стандарт подготовки которых позволяет им приступить к работе только врачами терапевтами участковыми.
Нужно отметить, что меньшее снижение этих показателей регистрируется в районах республики, так как выпускники стремятся восполнить вакантные места в городских, преимущественно столичных клиниках. Вместе с тем приток молодых врачей терапевтов в сельскую местность потребовал реструктурировать врачебные участки, что привело к реорганизации работы отделений общей врачебной практики и увеличению числа врачебных амбулаторий с кабинетами участковых терапевтов. Это, в свою очередь, позволило увеличить показатель укомплектованности в службе общей врачебной практики.
– Существуют ли целевые федеральные программы по профильному направлению?
– С 2022 года в рамках национального проекта «Здравоохранение» реализуется проекты «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации», «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», направленные на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи. В республике создаются новые объекты, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. На старых объектах проводится капитальный ремонт, чтобы обеспечить комфортные условия пребывания в медицинских организациях и пациентов, и работников. Устаревшее оборудование заменяется на новое, современное.
За период 2020-2024 годов обновлено и построено 115 фельдшерско-акушерских пунктов, 79 врачебных амбулаторий и отделений общей врачебной практики, 9 поликлиник. Закуплено 18 мобильных медицинских комплексов. Проект «Модернизация первичного звена здравоохранения» получил свое продолжение, к 2030 году все население республики будет обеспечено доступной медицинской помощью.
Целью проектов «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и «Борьба с онкологическими заболеваниями» является снижение смертности и увеличение продолжительности жизни. По итогам 2024 года показатель смертности в Чувашии составил 13,2 на 1 тысячу населения и ожидаемая общая продолжительность жизни при рождении – 71,9 лет.
В 2025 году мы приступили к реализации нового национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», цель которого - сохранение населения, укрепление здоровья и повышение благополучия людей. К 2030 году нам необходимо достичь увеличения общей продолжительности жизни жителя республики до 78 лет, а к 2036 году – 80 лет.
– Каким образом сегодня организована работа службы общей врачебной практики Чувашской Республики?
– На территории региона выстроена трехуровневая система оказания медицинской помощи, обеспечивающая ее доступность каждому жителю в месте его проживания. Основой этой модели являются медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. В составе 27 медицинских организаций, оказывающих врачебную помощь населению по участково-территориальному принципу, организована работа 28 отделений общей врачебной практики, из которых 9 - отдельно стоящие, 86 кабинетов (17 их них отдельно расположены), и 108 врачебных амбулаторий. Во всех этих подразделениях развернуто 293 врачебных участка, 15 из которых являются семейными. Необходимо отметить, что семейные врачебные участки представлены только в трех муниципальных районах: Чебоксарском, Моргаушском и Алатырском. В остальных муниципальных образованиях медицинскую помощь детям оказывают врачи-педиатры. Численность обслуживаемого врачом общей практики участка составляет от 1200 до 1300 человек. Значительное число врачебных участков имеет в своем составе фельдшерско-акушерские пункты - такие участки называются комплексными и число граждан, прикрепленных к ним, составляет 2000 и более человек. В республике сегодня функционирует 521 фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). В целях максимальной доступности первой помощи сельскому населению в отдаленных малонаселенных пунктах с численностью менее 100 человек функционируют домовые хозяйства. В них первую помощь оказывают уполномоченные лица - это наиболее активные жители деревень, неравнодушные к чужой боли. Уполномоченный домового хозяйства обучен оказанию первой помощи, оснащен необходимой медицинской укладкой и мобильной связью. Его главная задача – помочь заболевшему или пострадавшему до приезда скорой медицинской помощи.
Врач общей практики работает в постоянном взаимодействии с узкими специалистами поликлиники и врачами стационара своей медицинской организации. При необходимости имеет возможность путем телемедицинской консультации с врачами более высокого клинического уровня откорректировать лечение пациенту, не направляя его к специалисту, находящемуся за десятки километров от дома.
Сегодня на службе участкового врача есть и медицинская информационная система с поддержкой искусственного интеллекта, так называемая система поддержки врачебных решений (СППВР). Это программное обеспечение, которое позволяет путём интерпретации собираемой информации поддерживать принятие врачом решения на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Цель создания и внедрения СППВР — снижение ошибок и повышение качества медицинской помощи.
– Как у нас соблюдается современный стандарт лечения заболеваний? На что может рассчитывать больной, пришедший в кабинет ОВП?
– В начале 2022 года в России вступили в силу поправки в законодательство о здравоохранении. И если раньше врачи ориентировались при лечении пациента на те знания, которые они получали во время учебы и свой клинический опыт, то теперь врачи должны лечить пациентов не по своему желанию, а по специальным документам - клиническим рекомендациям. В этих регулярно актуализируемых документах содержатся, к примеру, варианты назначения препаратов или процедур, действия при осложнениях, различных формах течения болезни и так далее. При этом клинические рекомендации не просто указывают врачу, какие анализы или лекарства нужно назначить. Все действия оцениваются в зависимости от их известной на сегодняшний день эффективности. Конечно, отступления возможны, но только обоснованные: по жизненным показаниям, из-за индивидуальной непереносимости и т. п.
А это означает, что в любой точке нашей страны пациент, обратившись с жалобами в медицинское учреждение, может получить помощь в тех объемах и в те сроки, которые прописаны в актуальных клинических рекомендациях.
– За последние годы появились новые технологии, методики лечения, новые препараты. Как все это повлияло на возможности врача?
– Чувашия уже не первый год находится в числе регионов-лидеров по цифровизации здравоохранения, и занимает сегодня пятое место в России и первое – среди субъектов ПФО.С первых лет становления общей врачебной практики в республике у врача появилось автоматизированное рабочее место. Сегодня в регионе функционирует единая информационная система, включающая все сельские амбулатории и все фельдшерско-акушерские пункты. «Республиканская медицинская информационная система Чувашской Республики» (РМИС) позволяет медицинским работникам вести электронные медицинские карты пациентов, выписывать электронные рецепты для граждан льготной категории, оказывать медицинскую помощь, используя телемедицинские технологии. Все участковые врачи оснащены планшетами, что помогает получать всю необходимую информацию о пациенте при оказании медицинской помощи на дому.
Достаточно активно используются инструменты искусственного интеллекта. С 2021 года в республике применяются голосовые помощники при записи на вакцинацию и на приём к врачу. В 2023 году началось применение в лучевой диагностике: флюорографии, маммографии, рентгенографии и компьютерной томографии. Это позволило сократить временные затраты врача на анализ исследований не менее чем вдвое и увеличить точность диагностики. Тогда же обычной практикой стала телемедицина. В 2024 году в Чувашии проведено 43500 телемедицинских консультаций (ТМК). Наконец, система поддержки принятия врачебных решений, о которой я уже говорила. Искусственный интеллект связывает результаты клинических исследований с данными конкретного пациента, формирует электронные подсказки и акцентирует внимание врача на пациентов высокого риска развития и прогрессирования заболеваний.
– Как повлияла пандемия коронавируса на работу врачей общей практики?
– Ковид лег огромным бременем на всю систему здравоохранения. Пандемия перевернула привычный алгоритм работы. Одними из первых это ощутили специалисты первичного звена. Если раньше участковые медики чаще занимались проблемами диспансерных больных, маломобильных пациентов, то с наступлением пандемии ковида многое изменилось. Большой сложностью оказалось выстроить максимально эффективно работу поликлиники в непонятных поначалу, очень непривычных условиях. Самое главное - обеспечить непрерывную и качественную работу «красной зоны» поликлиники. Это помещение для температурящих больных, имеющее отдельный вход, в котором работают медики в полном обмундировании, соответствующем требованиям защиты от коронавирусной инфекции, в котором автономный режим работы. Здесь же велся забор крови и мазка, ЭКГ. Нужно было быстро решать (и не ошибиться при этом!) какого пациента и когда направить на рентгенологическое обследование. В каждой поликлинике республики, был сформирован график работы участковых врачей в «красной зоне». В связи с дефицитом кадров в первичном звене здравоохранения, практически один-два раза в неделю каждый врач работал в непривычных для него условиях.
Ковид стремительно завоёвывал всё мировое пространство. Врачи должны были не только оказывать помощь населению, но и постоянно следить за выходом в свет методических рекомендаций, которые обновлялись первое время с незавидной частотой. Изучать приходилось не три странички блокнота, а целые книги из большого количества страниц, информацию из которых надо было успеть за ночь освоить и наутро уже активно применять.
Не все получалось сразу. В первое время теряли пациентов и врачей теряли тоже. Общая практика потеряла достаточно большое количество наиболее пытливых сподвижников. И сейчас в «первичке» еще отмечаются отголоски «ковида» у пациентов: быстрая утомляемость, слабость, одышка, тревожные состояния - частые спутники пришедших на прием людей, перенесших ковидную инфекцию. Именно поэтому сегодня большое внимание уделяется углубленной диспансеризации. В 2024 году ее прошли 64872 человека. Есть определенные показатели, которые необходимо отследить у гражданина, перенесшего ковид. Сегодня врач общей практики мониторит эти показатели и старается сделать все, чтобы конкретный пациент не перешел в разряд хронических больных сердечно-сосудистого или дыхательного профиля.
– Какие мы извлекли уроки из ковида, что взяли на вооружение?
– Пандемия оказалась не только испытанием на прочность, но и временем новых возможностей. Во время атаки коронавируса стремительно ворвалась в жизнь врача телемедицина, когда врач консультирует больного на расстоянии при помощи цифровых технологий. Телемедицинские сервисы позволяли врачам дистанционно контролировать пациентов, которым не требовалось пребывание в стационаре. Сегодня эти технологии стали огромным подспорьем не только врача, практикующего на удалении от центра, но и фельдшера.
Налаженная и отработанная во время новой коронавирусной инфекции организация работы кабинетов для температурящих больных остается востребованной и сегодня. До сих пор на дверях поликлиник прикреплены указатели: «для больных с температурой вход с другой стороны здания». Это не мемориальная табличка на память - время требует от всех нас настороженности. Ковид в каком-то виде все еще проявляется, да и не знаем, какая еще инфекция появится. Поэтому «красные кабинеты» должны оставаться, дистанция между заболевшими и здоровыми нужна.
В пандемию коронавирусной инфекции, помимо всего прочего, беспрецедентно ускорилась разработка и регистрация инновационных препаратов. В частности, именно так были запущены первые мРНК вакцины для борьбы с пандемией COVID-19. Платформа мРНК была известна и ранее, однако создание на ее основе противоковидных вакцин стало впервые настоящим освоением этой технологии. Теперь, если возникнет новая опасность для человечества в связи с появлением еще одного, доселе неизвестного, инфекционного агента, мы встретим его во всеоружии, так как готова платформа для создания новой вакцины.
Говоря о вакцинации, нельзя не отметить, как сильно изменилось мнение о вакцинации и населения, и врачей. Что скрывать, до пандемии к прививкам относились с большой осторожностью даже медики. А ситуация со стремительным распространением ковида очень многое перевернула в головах, в том числе медицинских работников. После массовой вакцинации, по окончании пандемии, необходимые прививки люди делают более охотно.
Поменялось и отношение к медикам. Ведь наши жители стали свидетелями того, с какими трудностями врачи сталкивались во время пандемии. И это не оставило практически никого равнодушным. Кроме того, если до пандемии многие считали, что врачей у нас «много развелось», то теперь мнение граждан изменилось: «медиков нам не хватает, надо ещё столько же, а ещё лучше вдвое больше». Конечно, среди врачей первичного звена, прошедших пандемию коронавируса, довольно большой процент «выгорел», ушел из профессии. Но на их место пришло больше молодежи. Если говорить о среднем возрасте врачей общей практики сегодня, то на селе пока эта цифра порядка 57 лет, а в городе - уже значительно моложе. Если раньше типичный образ терапевта был «женщина среднего возраста», то сейчас на первичном приеме оказалось много молодых парней. С одной стороны, это радует – идет обновление возрастных кадров, приходят более технически подкованная молодежь. С другой стороны медали - малый опыт, зачастую завышенная самооценка и маловато потребности познания, самосовершенствования.
– Каковы основные достижения службы ОВП в оказании помощи больным?
– За годы работы общей врачебной практики изменилась структура приема врача, так как его набор лечебно-профилактических функций по сравнению с участковым врачом-терапевтом значительно шире. По мере накопления знаний и опыта удалось достичь снижения в 2 раза доли направлений к узким специалистам. Меньшая численность прикрепленного населения по сравнению с врачом-терапевтом, высвободило время для профилактической работы, и в первую очередь с группой хронических больных, что сказалось на числе вызовов скорой медицинской помощи. Их доля снизилась до 25%. Уровень госпитализации в круглосуточный стационар уменьшился до 4,2%.
Важное направление в работе ВОП – это профилактическая работа с семьями, включающая формирование здорового образа жизни, вакцинопрофилактику, скрининговые программы. Врачи общей практики вносят весомый вклад в достижение результатов по диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в республике. Благодаря их работе в 2024 году все запланированные на территории Чувашской Республики профилактические мероприятия выполнены в полном объеме.
Вместе с тем профилактическая работа – это один из самых сложных аспектов работы. В идеале, чем больше человек занимается своим здоровьем, тем реже приходит к врачу с жалобами на болячки. Однако не всегда пациенты идут к врачу, будучи здоровыми, даже осознавая свои факторы риска развития серьезных заболеваний.
На профилактические мероприятия людей зазвать крайне сложно. И сегодня в разных медицинских организациях в среднем 25−27% прикрепленного к врачебному участку населения - это те, кто не обращался к врачу 2 года и более. Для среднего возраста это катастрофическая цифра, поскольку именно в этом жизненном периоде активизируется большое количество факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Прежде всего - повышение артериального давления, нерациональное питание, гиподинамия, пагубное злоупотребление спиртными напитками, курение и так далее. Все то, что имеет отложенный эффект и скажется на самочувствии с выходом на пенсию (а может и раньше).
Несмотря на то, что сегодня активно работают страховые представители, администраторы медицинских организаций, участковые медицинские сестры и фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов приглашают на диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры, практически треть нашего населения пренебрегают возможностью сохранения здоровья. А ведь весь комплекс мероприятий можно пройти бесплатно в прикрепленной поликлинике, врачебных амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах, то есть в шаговой доступности от места проживания. В отдаленные населенные пункты выезжают мобильные передвижные комплексы.
– Каковы основные факторы риска заболеваний у нас в республике?
– Основными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний В Чувашии являются нерациональное питание (26,3%), избыточная масса тела (33,4%), ожирение (18,1%), низкая физическая активность (11,9%), курение (5,6%).
– Каков вклад службы ОВП во всеобщей диспансеризации?
– В 2024 году в Чувашии проверили свое здоровье 491877 человек старше 18 лет. Впервые выявлено 21694 сердечно-сосудистых заболевания, 2243 случая сахарного диабета, 603 случая злокачественного новообразования. И только около 24% обследованных (это более, чем на 5% выше по сравнению с аналогичным показателем Российской Федерации) - это лица первой группы здоровья. То есть здоровые граждане, не имеющие факторов риска.
– Что ждет службу ОВП Чувашии в ближайшем будущем?
– Я убеждена, что этой службе быть, работать. Скорее всего в больших городах, где сосредоточены многопрофильные поликлиники с полным набором врачей специалистов, хорошо оснащенной лабораторно-инструментальной базой, общая врачебная практика будет увядать. Какова необходимость в длительной подготовке такого врача, да еще в оснащении его, например, чемоданчиком с линзами, если рядом с ним, буквально в соседнем кабинете, ведет прием пациентов опытный врач-офтальмолог? На смену врачам общей практики придут участковые терапевты.
Совсем иная ситуация на селе. К примеру, порядки оказания медицинской помощи по тому или иному профилю прописывают в рекомендуемых штатных расписаниях число должностей того или иного узкого специалиста на определенную численность прикрепленного населения. Но в Чувашии есть муниципальные округа, где население чуть больше 10 тысяч человек. И такой медицинской организации не положено иметь в штате инфекциониста или ЛОР врача. А помощь пациент должен получать.
Я думаю, что общая практика на селе – это все-таки наше будущее, и ее развитие будет. Главное достоинство врача общей практики широкий лечебный функционал и способность оказывать медицинскую помощь пациентам при широком круге заболеваний.
– С какими проблемами сталкивается ОВП сегодня?
– Наверное, как и любой другой специальности, это прежде всего дефицит кадров, особенно среди среднего медицинского персонала. Существуют и большие проблемы с наставничеством: опытные, стажированные, сертифицированные сотрудники как правило, заняты в медицинских организациях больше, чем на одну ставку. Им крайне сложно выкраивать время на курацию молодого специалиста. Хотя, надо отдать должное нашим врачам-ветеранам, они стараются присматривать за молодыми коллегами, вопреки своей занятости, делится с ними тонкостями профессии. Еще одна проблема - это обучение онлайн. Безусловно, это удобно и не требует дополнительных финансовых затрат, но, к сожалению, не всегда качественно.
Ну и, конечно главная проблема – сохранения здоровья тех граждан, которые сами в этом не заинтересованы.
– Ваши пожелания коллегам и пациентам в плане работы службы ОВП?
– В этом году общей врачебной практике Чувашской Республики исполнилось 25 лет. В службе сейчас работют восемь Заслуженных врачей Чувашии. Четыре врача общей практики в разные годы получали призовые места, как «Лучшие по профессии». Пятнадцать врачей преданы профессии ВОП более 20 лет.
В преддверии Дня медицинского работника, хочется пожелать всем специалистам службы общей врачебной практики радостных, светлых и добрых событий, здоровья каждому из них.
А пациентам хочу напомнить: сегодня правительством Чувашии делается многое, чтобы медицинская помощь становилась ещё более доступной, высокотехнологичной, комфортной для жителей. Медицинские специалисты и, в первую очередь, врачи общей практики - всегда рядом с вами. Мы видим в наших пациентах прежде всего партнёров, с которыми вместе под силу решать любые задачи, направленные на укрепление здоровья. Только совместные усилия и ответственность приносят наибольший эффект!
Подготовила И. Савкина
Источник: "Медицинский вестник"
Дата публикации: 29.06.2025