La Inteligencia Artificial, nueva arma contra el fraude en los seguros

Los datos son de la última edición del Mapa del Fraude en España, una iniciativa de la aseguradora AXA que, a partir de datos propios, realiza una estimación para todo el sector. En lo que refiere solo a esta compañía, el año pasado evitó pagos indemnizatorios fraudulentos por un importe total de casi 87 millones de euros, frente a los menos de 84 millones que se evitaron el año anterior. La estadística crece, de una forma acusada además, pues a principios de la década pasada este importe apenas superaba los 60 millones.

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Ahora bien, como ha explicado Arturo López-Linares, director de Siniestros de AXA España, durante la presentación del estudio esta mañana, de esto no hay que inferir que este tipo de delito esté aumentando en España. Más bien, lo está haciendo la capacidad de las compañías para combatirlo, principalmente merced a la incorporación de herramientas tecnológicas. Cuando AXA empezó a utilizar las nuevas tecnologías -cotejo de datos- para investigar potenciales estafas, hace diez años, solo en el 3% de los casos intervenían herramientas informáticas (el resto lo hacían peritos y tramitadores). El año pasado, en cambio, cerca del 30% de los casos se detectaron mediante técnicas digitales.

En este campo la gran novedad de 2025 va a ser la Inteligencia Artificial. Según ha explicado López-Linares esta mañana, a comienzos del año la compañía sometió 500 documentos (cada día recibe cerca de 30.000) a un 'software' de IA para determinar su autenticidad, y a final de año estima que serán 6.000 los documentos que habrán pasado por el sistema.

Exactamente, la IA permite generar alertas automáticas que descubren facturas falsas o patrones extraños, como un siniestro demasiado cercano en el tiempo a la contratación de un seguro o una repetición de casos similares a lo largo y ancho de la geografía española. López-Linares ha puesto el ejemplo de una banda que podría estar operando en toda España usando tretas similares, circunstancia que la IA puede ayudar a descubrir mediante el rastreo de bases de datos.

Esta transformación de los procesos de las aseguradoras en los últimos años ha sido prácticamente una obligación, pues paralelamente también se ha producido una sofisticación de las técnicas que usan los defraudadores.

Según ha explicado López Linares, de un tiempo a esta parte han asistido a un preocupante aumento de las bandas organizadas que tratan de estafar a las compañías. Son grupos que operan con un gran nivel de sofisticación y un sorprendente conocimiento de los procesos de la compañías, a veces por la concurrencia de profesionales del sector (peritos o empleados de las aseguradoras) que participan en el ilícito. Los datos recogidos por AXA avalan esta afirmación, pues hace tres años los fraudes cometidos por tramas delictivas apenas eran el 3% del total, y ahora ya representan el 4,3%.

El estudio de AXA se acompaña de algunos ejemplos de bandas organizadas que han sido sorprendidas este año, como un grupo de agencias de viajes que fingían la contratación de vuelos o estancias en hoteles después de cobrar por adelantado. Así, trataban de justificar su estafa aduciendo problemas con los turoperadores o las compañías aéreas, e instaban a los clientes a reclamar a la aseguradora.

Asimismo, la aseguradora colaboró con la Ertzaintza para desmantelar una trama que reclamaba daños materiales y corporales en siniestros con patinetes. En la organización estaban implicados tomadores, letrados y hasta facultativos médicos, ha explicado la compañía, y el modus operandi solía ser el mismo. Se trataba de asegurados sin vinculación con AXA, pólizas muy recientes y primas pagadas en muchas ocasiones en efectivo. Además, los tomadores de las pólizas y los lesionados actuaban indistintamente como conductor o lesionado dependiendo del siniestro.

Dentro de las categorías que establece el Mapa del Fraude, estos últimos pertenecerían al grupo de defraudadores 'organizados'. Luego están los oportunistas, que son mayoría, y los llamados 'premeditados'. Los primeros, que representan el 56% de los casos, son aquellos que aprovechan un siniestro real para cobrar de más, extremo que se da con mucha frecuencia en las pólizas de automóvil.

De hecho, los fraudes relacionados con vehículos siguen representando el 56% del total, aunque ya no son siete de cada diez, como sucedía en 2012, antes de que en 2015 se introdujera una reforma en el llamado 'Baremo de Auto' (el cuadro oficial de indemnizaciones). Al reducir la indemnización recibida por un traumatismo menor de columna vertebral, la reforma del Baremo redujo el atractivo del llamado 'latigazo cervical' para tratar de estafar a las compañías. De hecho, y según ha recordado esta mañana López Linares, hasta que se reformaron las tablas esta incidencia estaba siendo un verdadero agujero financiero para las aseguradoras.

Luego están los defraudadores premeditados, que son aquellos que planean el engaño -sin llegar a estar organizados-. Las estafas cometidas por estos representan el 39% del total, y la cantidad media estafada, por su parte, es de 3.700€.

Es importante hablar de cantidades, ha especificado López Linares, porque al fin y al cabo los que acaban pagando las consecuencias de este problema son el resto de asegurados a través de sus primas. Exactamente, AXA calcula que en 2024 los clientes de seguros de responsabilidad civil ahorraron un 44% gracias a que la compañía no repercutió los casos de fraude sobre el resto de asegurados. En el caso del seguro de incendios el porcentaje es del 23%, y para el de automóvil, del 5%. 

Otro beneficio de un buen proceso de investigación es que no se «molesta», ha aseverado López Linares, a los asegurados que presentan reclamaciones legítimas. Como muestra, cabe señalar que en los últimos cinco años, el número de casos fraudulentos ha oscilado cada ejercicio entre los 23.000 y los 24.000; sin embargo, el número de casos sospechosos investigados se ha ido reduciendo paulatinamente en los últimos años, de más de 74.000 en 2021 a menos de 64.000 en 2024.