Почему Казахстан теряет миллиарды тенге в системе ОСМС, рассказала эксперт

Мошенничество в здравоохранении – это системная проблема, создающая риски для экономики и здоровья граждан. Поэтому важно принимать меры, обеспечивающие прозрачность сферы. Об этом читайте на NUR.KZ.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Данный текст создан автоматически при помощи ИИ и не проходил проверку редактора, поэтому может содержать фактологические или грамматические ошибки. Подробности в публикации

• Эксперт портала EconomyKZ.org Лина Егель кызы рассказала о проблеме потери миллиардов тенге из-за мошенничества в системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) в Казахстане.
• В статье описываются основные схемы мошенничества в здравоохранении, включая завышение стоимости услуг, назначение ненужных процедур и фиктивное оказание помощи.
• Для решения проблемы предлагается адаптировать тарифную политику, углубить цифровизацию медицинской сферы, развивать культуру ответственности в медицинском сообществе и вовлекать пациентов в обратную связь.

Здравоохранение – это один из крупнейших и самых затратных секторов для любого государства. При этом из-за оборота больших сумм денег в этой сфере всегда возникает соблазн обмана.

Как сообщает Лина Егель кызы, эксперт портала EconomyKZ.org, даже в США, по самым скромным оценкам, ежегодные потери от мошенничества в здравоохранении могут достигать 200 млрд долларов – сумма приближается к годовому бюджету Министерства обороны США или составляет более 1% от ВВП страны.

Для Казахстана эта проблема также является актуальной. Так, в 2024 году аудит выявил нарушения в системе медстрахования на 32 млрд тенге.

В то же время пока что отечественная система здравоохранения не столкнулась с масштабной катастрофической ситуацией. Поэтому важно принять нужные меры для защиты экономики и населения.

Почему теряются деньги в здравоохранении

Как сообщает Лина Егель кызы, утечка финансов в системе здравоохранения обычно связана со следующими особенностями:

• услуги "превращаются" в более дорогие (upcoding) – врач оказывает услугу категории "А", но выставляет счет как за более сложную и дорогую категорию "В" (то есть прием оформляется как "экстренный" или "консультация специалиста", хотя это был обычный визит);
• назначаются ненужные анализы и госпитализации – врач предоставляет услугу, которая на самом деле не нужна пациенту;
• оказывается недобросовестная помощь – предоставляют минимальный уход, но формально документируют полное обслуживание, что напрямую влияет на здоровье пациента;
• медики получают откаты за направления – это создает стимулы к ненужному лечению, перегрузке системы и отвлечению ресурсов от тех, кому помощь действительно необходима;
• уход "на дому" может существовать только на бумаге – фиктивные визиты, подставные пациенты или вовсе завышение оказанных услуг.

"Мошенничество в здравоохранении возникает там, где появляются одновременные условия: экономическая выгода и низкий риск наказания. Если возможность обмана приносит стабильную прибыль, а вероятность быть пойманным близка к нулю – это создает идеальную почву для злоупотреблений", – отмечает эксперт.

Так, даже в случае выявления нарушителей средний возврат средств в США достигает менее 5 млрд долларов в год, что составляет менее 2,5% от ущерба.

Ситуация в Казахстане

В Казахстане система обязательного медицинского страхования пока только активно развивается, субсидируется лечение миллионов граждан. Поэтому, согласно мнению эксперта, чужой опыт может стать критически важными для избегания будущих рисков.

При этом отмечается, что в отечественной системе здравоохранения уже возникают тревожные сигналы:

• непрозрачный домашний уход – услуги патронажа, сиделок, сестринского ухода на дому являются одними из самых непрозрачных категорий, что создает благоприятную почву для фиктивных визитов, завышения объемов и отчетности "на бумаге";
• паллиатив вне показаний – в систему попадают пациенты, которым помощь еще не требуется или которые получают ее дольше положенного срока;
• злоупотребления в клинико-диагностических группах (КДГ) – когда диагноз формулируется таким образом, чтобы пациент попал в более высокооплачиваемую группу;
• аффилированная диагностика – назначаются анализы, которые не всегда необходимы, но хорошо оплачиваются системой. И проводятся они в учреждениях, связанных с самим врачом;
• "наращивание биллинга" в частных клиниках – риск перетекания бизнес-моделей с упором на объем, а не на качество.

Чтобы снизить угрозы для пациентов и финансовые потери для экономики, предлагается принимать меры в виде адаптации тарифной политики, глубокой цифровизации медицинской сферы, развития культуры ответственности и этики в медицинском сообществе, а также вовлечения пациентов и общества в обратную связь.

"Для Казахстана этот момент особенно важен. Система ОСМС все еще формируется, и у государства есть шанс встроить антимошеннические механизмы с самого начала, а не бороться с последствиями, как это происходит в США", – считает эксперт.

Напомним, что ранее депутат указал на беспредел медорганизаций – хищения денег в сфере медуслуг считаются лишь "дефектами" и не направляются в правоохранительные органы, помогая медорганизациям избегать уголовной ответственности.

Также мы рассказывали, как казахстанцы могут проверить, приписаны ли им фальшивые медуслуги.

Есть и инструкции на случаи, если врачи требуют деньги или отказывают в медуслугах.

Нашли ошибку в публикации? Сообщите нам об этом.