Почему не нужно мечтать о двойне: врачи рассказали о рисках многоплодной беременности

О факторах, повышающих вероятность появления двойни или тройни, и осложнениях при такой беременности рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Теория вероятности

Многоплодная беременность явление не частое, но и не столь редкое, как кажется.

— Если не учитывать беременность после ВРТ, то в обычной жизни одна двуплодная беременность приходится на 90 родов, трехплодная — на 7-10 тысяч родов, а четырехплодная — одна на 700 тысяч родов, — рассказывает Ирина Меньшикова, врач-репродуктолог Delta Fertility Clinic. — Применение вспомогательных репродуктивных технологий значительно увеличило количество двойняшек и тройняшек в те времена, когда врачи переносили несколько эмбрионов. Сейчас законодательством Российской Федерации запрещено переносить больше двух. Но мы знаем, что есть страны, где количество не ограничено, и это увеличивает риски и для женщин, и для нерожденных детей. 

Хотя даже перенос двух эмбрионов не гарантирует двойняшек, есть факторы, способствующие увеличению шансов на многоплодную беременность. 

— В первую очередь, это наследственность. Есть семьи, у которых многоплодие встречается через поколение: то есть, если бабушка родила близнецов, то у внучки шанс на это выше, — говорит Мария Румянцева, врач акушер-гинеколог, репродуктолог ICLINIC. — Второй фактор — возраст: чаще всего беременеют двойнями и тройнями в 25-35 лет. Перед сорокалетием, в 38-40 лет, бывает финальный гормональный всплеск, когда внезапно созревает сразу несколько яйцеклеток, — но это более редкий случай. Повторные роды — тоже фактор: бывают случаи, когда в одной семье дважды или трижды рождаются двойняшки. Аномалии развития матки — например, двурогая или седловидная форма — могут также способствовать тому, что параллельно созревает две яйцеклетки. 

Наряду с естественными факторами есть и те, что связаны с медициной, добавила Мария Румянцева. Это длительный прием оральных контрацептивов: при этом блокируется овуляция, яичники «отдыхают» долгое время, а при отмене препарата могут активно включиться в работу и выдавать две яйцеклетки. Особняком стоят методики искусственного оплодотворения, причем не только ЭКО или ИКСИ, но и контролируемая стимуляция овуляции с помощью препаратов, когда зачатие затем происходит естественным путем. 

Александра Меркулова, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Центра репродукции Embrylife, отметила, что насчет наследственности есть разные мнения: считается, например, что через поколение вероятность рождения двойни увеличивается у дочери, если она была в семье ее отца. А вот если дизиготная двойня была у матери, то риск повышается уже в следующем поколении. К факторам, влияющим на многоплодие, она отнесла также высокий индекс массы тела и высокий рост. Есть целые народы, у которых часто появление двух малышей сразу, — например, жители Нигерии. 

— Применение ВРТ само по себе повышает риск монозиготной двойни — т.е. когда мы переносим один эмбрион, а в дальнейшем происходит его деление на два. Причинами этого могут быть выполнение оплодотворения методом ICSI (интрацитоплазматической инъекции спераматозоида в цитоплазму яйцеклетки), перенос криоконсервированных эмбрионов, выполнение биопсии эмбриона с целью генетической диагностики, — добавила Александра Меркулова. — Поэтому перенося два эмбриона мы и вовсе рискуем получить тройню. И пациенткам я говорю: перенося два эмбриона, мы не увеличиваем шансы на наступление беременности — мы повышаем риски беременности двойней или тройней. 

— Перед переносом в полость матки для генетической диагностики из наружной оболочки эмбриона берут несколько клеток. И именно эти манипуляции повышают вероятность того, что эмбрион поделится уже в полости матки, — объяснила Ирина Меньшикова. — При естественном зачатии вероятность мнонозиготной двойни намного ниже. 

Не надо «отстреливаться»

В обычной жизни «заказать» двойню невозможно. Но приходя к врачам-репродуктологам, многие пациентки считают, что лучше всего будет «отстреляться за один раз», родив двух малышей. Тем более, что путь к этой беременности обычно непрост, и проходить его многим приходится не один раз. Однако сегодня врачи категорически говорят о многоплодии как о беременности повышенного риска, которая может привести не только к осложнениям во время нее, но и к ухудшению здоровья в целом. 

— Различия колоссальные: эмбриону намного комфортнее находиться в полости матки одному, а если их два — это как делить с кем-то маленькую жилплощадь: и тесно, и неудобно, и хочется побыстрее оттуда выйти, — рассказывает Ирина Уварова, врач-репродуктолог, акушер-гинеколог Международного Центра Фертильности. — Поэтому почти всегда это преждевременные роды: если при одноплодной беременности ее средняя продолжительность составляет 40 недель, то с двойней — 35-37 недель, а с тройней — 30-33 недели. А значит, велика вероятность рождения детей с недостаточной массой тела, незрелыми органами и системами, которые тяжелее переносят послеродовый период. 

Нагрузка на организм женщины увеличивается в несколько раз. В этот период особенно активно работают и сердце, и мочевыделительная система, поэтому высока частота осложнений на всех стадиях развития беременности. И если при одноплодной беременности достаточно, по большому счету, 5-6 визитов в женскую консультацию, то при многоплодной требуется постоянное наблюдение акушера-гинеколога, чтобы вовремя установить и максимально профилактировать такие грозные признаки будущих осложнений, как гестоз, нарушение кровообращение в плаценте, укорочение шейки матки, задержку развития одного из плодов.

— Одно из тяжелых осложнений, которое случается при многоплодной беременности, — это фето-фетальный трансфузионный синдром, когда у эмбрионов общая плацента и оба присоединены к ней, как дерево корнями к земле. Так происходит обмен крови между плодами и мамой. В 85-90% случаев он сбалансирован, но в 10-15% баланс в этой системе нарушается. В результате один из плодов может замереть, а это, в свою очередь приводит к нарушению развития или даже гибели второго, — отметила Ирина Уварова. 

— Помимо клинических аспектов, многоплодная беременность имеет и социальный, — добавила врач акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» Ольга Чермянинова. — Зачастую рождаются дети с низкой и экстремально низкой массой тела. Их наблюдение в палатах реанимации длительное и дорогостоящее, но все равно велики шансы инвалидизации. Это я и говорю тем пациентам, которые настаивают на переносе двух эмбрионов. 

— Около трети пациентов приходят с запросом на перенос двух эмбрионов с расчетом на то, чтобы родить двойню и тем самым полностью реализовать свои репродуктивные планы. Донести до них информацию о рисках, объяснить, как может протекать беременность, — одна из ключевых задач репродуктолога, — соглашается Александра Меркулова. — Это высокий риск и врожденных аномалий, и преждевременных родов, и детского церебрального паралича, и проблем с дыханием, и сердечных пороков, и ретинопатии новорожденных — осложнений может быть колоссальное количество. Поэтому мы и отказываемся от переноса двух эмбрионов.

Ирина Меньшикова привела данные статистики, по которым материнская смертность при многоплодной беременности возрастает в 2,5 раза, а перинатальные потери (включают в себя замершие беременности, прерывания беременности в первом и втором триместре беременности — самопроизвольный выкидыш, внутриутробную гибель плода при беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде) — в 10 раз. И это значимый фактор, чтобы перейти к переносу одного эмбриона. 

Не все так плохо

Однако не стоит забывать, что двойни и тройни появляются и естественным путем, а не только в результате ВРТ, — и родить здоровых детей, конечно же, можно.

— Имеют значение и возраст, и сопутствующие заболевания, но если женщина соматически здорова, то она может выносить двойню так же прекрасно, как и одноплодную беременность, — говорит врач акушер-гинеколог, ведущий специалист Клиники репродукции «Скайферт» Полина Кондратьева. 

По ее словам, принципиально важна разница между дизиготной и монозиготной двойней: из двух или одной яйцеклетки получились близнецы. 

— При оплодотворении двух яйцеклеток каждый эмбрион развивается в своем «домике», и такая беременность практически не грозит внутриутробными осложнениями, связанными с многоплодием — мы их почти не встречаем. Поэтому мы относимся к ней как к обычной беременности, — объясняет Полина Кондратьева. — Если же одна яйцеклетка поделилась на две, то тут больше вопросов, поэтому нужна ранняя диагностика монозиготности, выше шансы осложнений — фето-фетального синдрома, анемизации, гибели плодов. Поэтому требуется более тщательное наблюдение, больше явок к врачу, более частая ультразвуковая диагностика. С ее помощью все осложнения можно заподозрить вовремя и направить пациентку в стационар для дальнейшего лечения, наблюдения или родоразрешения — в зависимости от ситуации. 

Она добавила, что многоплодные беременности случаются — и их часто удается доводить до доношенного срока, хотя это сложнее, чем при одноплодной. 

Мария Румянцева пояснила, что репродуктологи смотрят на многоплодие под другим углом, т.к. к ним в клиники приходят пациентки изначально не совсем здоровые, с проблемами, которые мешают забеременеть. 

— В процессе подготовки к ЭКО, как правило, выявляются еще какие-то патологии: это может быть и миома матки, и полип эндометрия. Может быть, раньше были операции на матке, патологии щитовидной железы. Очень высок процент женщин с ожирением, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, грыжами различных отделов позвоночника, — рассказывает она. — Молодые и здоровые пациентки с трубным или мужским фактором — это мечта репродуктолога и большая редкость. Чаще всего — это женщины позднего репродуктивного возраста с осложненным анамнезом, и если у нее будет многоплодная беременность, то риски возрастают в несколько раз. 

Когда оправдан перенос двух эмбрионов

Законодательство Российской Федерации запрещает перенос больше двух эмбрионов во время ЭКО. Большинство репродуктологов стремится к тому, чтобы переносить только один, но в жизни бывают ситуации, когда приходится идти на риск ради того, чтобы в принципе получить результат.

— Я много лет делала перенос двух эмбрионов, потому что пациентки хотели забеременеть любой ценой, — вспоминает Ирина Меньшикова. — Например, иногородним бывает дорого приехать, даже если само ЭКО оплачивается по ОМС. Есть надежда, что приживется не один эмбрион, так другой. 

Действительно, врачи соглашаются с тем, что не каждый перенос эмбриона дает беременность, так что перенос двух шансы все-таки повышает. Однако сейчас репродуктивные технологии совершенствуются, появилось преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), которое позволяет определить нормальный хромосомный набор и наличие ряда наследственных заболеваний. 

— В клинике, где я сейчас работаю, ПГТ выполняется в 80-90% случаев. После проверки мы знаем, что у эмбриона нормальный хромосомный набор, — это повышает шансы на беременность больше, чем перенос двух эмбрионов, — пояснила Ирина Меньшикова. — Наверное, если эмбрионы не прошли ПГТ, если это женщина позднего репродуктивного возраста и высока вероятность того, что эмбрионы не здоровые по хромосомам, если это далеко не первая попытка ЭКО и до сих пор они были неуспешными, тогда можно повысить шансы и все-таки перенести два эмбриона. Но тогда возникает резонный вопрос, почему ей все-таки не проведено ПГТ? 

— В некоторых ситуациях мы действительно прибегаем сознательно к переносу двух эмбрионов, — добавила Ольга Чермянинова. — Например, когда за плечами большое количество неудачных программ. Но это происходит достаточно редко, и даже пациенток издалека мы стараемся уговорить этого не делать. Но в 2% случаев все-таки появляются монохориальные двойни, когда мы переносим один эмбрион, а он уже в полости матки делится на два плода. Тогда приходится обращаться с такой беременностью как с хрустальной вазой.

Известны даже случаи монохориальной тройни, четверни, пятерни — но это аномалия, и, к сожалению, редко такие беременности заканчиваются благополучно, отметила Ольга Чермянинова.

— Бывает, что нет возможности провести ПГТ, хотя мы рекомендуем всем делать это исследование в старшем репродуктивном возрасте после 37 лет. Но риски появления дизиготной двойни в таком случае все-таки не так высоки, как в молодом, — объясняет Ирина Уварова. — Бывают религиозные соображения насчет генетической диагностики. И, конечно, мы смотрим на отсутствие абсолютных противопоказаний к переносу двух эмбрионов.

К ним относится рубец на матке после операции, который в дальнейшем может привести к разрыву органа. Это, пожалуй, самое грозное акушерское осложнение, пояснила Ирина Уварова.

У каждого врача есть свои примеры, как жизненная ситуация заставляет идти нестандартным путем.

— У меня были пациенты, которые прошли уже 7-8 протоколов в различных клиниках, и во всех дело просто не доходило до переноса — эмбрионы останавливались в развитии на третьи сутки. Возможные причины этого у пациентов были исключены, — делится Александра Меркулова. — И мы решили попробовать сделать перенос как раз на этом сроке. На третьи сутки культивирования было всего два эмбриона, которые мы перенесли, — и наступила беременность одним плодом. В таких исключительных случаях, когда это, можно сказать, «протокол отчаяния», перенос двух эмбрионов допустим. В остальных случаях лучше обойтись одним, в идеале — прошедшим ПГТ.

Александра Меркулова объяснила, что ПГТ проводится на пятые-шестые сутки, иногда на 7-е: эмбрион должен дорасти до стадии бластоцисты, когда дифференцируются клетки эмбриональной массы и трофэктодермы, из которой и берутся клетки для выполнения анализа. 

— Если оба эмбриона после такого «протокола отчаяния» прижились, то мы будем наблюдать многоплодную беременность и настраиваться на позитив, — говорит Полина Кондратьева. — Но следует помнить, что основные риски тут даже не акушерские, а связанные с соматическим здоровьем. Например, избыточная масса тела сама по себе является риском для вынашивания беременности, а многоплодная еще больше увеличивает нагрузку на организм. 

Еще один аспект, который способствует тому, что репродуктологи спокойно переносят один эмбрион, — возможность заморозить остальные, получившиеся в процессе искусственного оплодотворения. 

— Когда в России не было ни сред для заморозки, ни современного оборудования, нельзя было сохранить их на будущее, — объясняет Мария Румянцева. — Поэтому в тот период мы максимально переносили эмбрионы и получали многоплодие. Потом появились и оборудование, и среды для культивирования и заморозки, но после разморозки качество эмбрионов снижалось. И мы понимали, что если сейчас не перенесем и заморозим, то вероятность наступления беременности в будущем станет меньше. Сегодня же уровень развития эмбриологической лаборатории высокий, и мы способны культивировать эмбрионы до 5-6 суток, а после заморозки вероятность наступления беременности такая же, как и до нее. Поэтому мы смело замораживаем на будущее и можем перенести их тогда, когда потребуется. 

Только кесарево?

Желанный финал любой беременности — рождение здорового ребенка, при многоплодной беременности — детей. 

— Любая беременность должна быть доношенной, в идеале — дозрелой, — комментирует Полина Кондратьева. — Когда мы имеем дело с дизиготной беременностью, то относительно здоровой женщине чаще всего удается доносить ее до нормального срока, и родоразрешение происходит естественным путем точно так же, как при одноплодной. Другой вопрос, что при многоплодной выше риск поздних осложнений — преэклампсии и эклампсии, когда повышается давление, появляется белок в моче, нарушается микроциркуляция, может возникать гипоксия у плодов. И если есть подозрение, что может развиться такое состояние, то женщину госпитализируют в 36-37 недель. Дальше ее ведет уже стационар, если есть возможность продлить беременность. Но если состояние ухудшается, то родоразрешают до срока. 

При монозиготной двойне сроки сдвигаются — без серьезных осложнений планово роды происходят на 34-й неделе. 

— При дизиготной двойне роды возможны через естественные родовые пути, если оба плода находятся в головном предлежании, — добавила она. — Если же один в головном, а второй — в поперечном, то лучше провести плановое кесарево, чтобы не бежать в операционную после рождения первого. Монозиготная двойня — прямое показание к кесареву сечению, т.к. во время естественных родов слишком высоки риски для плодов. 

При этом в обоих вариантах родоразрешение лучше проводить в многопрофильном стационаре или в роддоме третьего уровня — перинатальном центре, где есть хорошая служба анестезиологии и детская реанимация в полном объеме, чтобы помочь при необходимости и женщине, и новорожденным.

Ольга Чермянинова пояснила, что 34-37 недель для двойни — это условные сроки родов. Все индивидуально и зависит от состояния женщины, заболеваний, которые были до беременности, и состояния малышей. Поэтому окончательно решение о сроке родов принимается в процессе ведения беременности.

— Наша задача — передать пациентку с многоплодной беременностью в руки надежного акушера-гинеколога, который сможет провести ее через этот путь, — отметила Александра Меркулова. — И мы у себя в клинике обеспечиваем полное сопровождение таких пациентов. В случае, если пациентка из другого города, поддерживаем с ней связь и после проведения программы ЭКО, а также при необходимости связываемся с региональными специалистами, которые доведут ее до оптимального срока родов. 

Все возможно

Если все-таки беременность двойней случилась, то не надо бояться и драматизировать ситуацию, уверена Мария Румянцева. Надо найти грамотного специалиста, у которого можно будет наблюдаться без страха, и с радостью идти к рождению детей. 

— Если же вы только решили воспользоваться ВРТ, то не надо настаивать на переносе двух эмбрионов. Слушайте лечащего врача, который говорит, что целесообразнее перенести один хороший эмбрион, а не два, — настаивает Ирина Меньшикова. 

— Я всем говорю: лучше приходите через пару лет, и мы еще одного ребенка родим — это лучший вариант, — добавила Ольга Чермянинова. — Также я объясняю, что за годы развития ВРТ произошли колоссальные изменения: мы научились замораживать и хорошо размораживать любой биологический материал — яйцеклетки, сперматозоиды, эмбрионы Благодаря генетической лаборатории, которая может исследовать эмбрионы, и применению искусственного интеллекта путем покадровой съемки развития в инкубаторе, мы можем выбрать лучший с самым высоким потенциалом. Поэтому частота наступления беременности при переносе одного эмбриона может достигать 60-70%.

— Если вы уже пришли к репродуктологу, то постарайтесь прислушаться, — соглашается Ирина Уварова. — Нам не сложно и не жалко перенести два эмбриона, мы пытаемся найти для женщины наиболее физиологичный путь к будущему ребенку. Ну а если такое случилось при естественной беременности или при ЭКО, это, наверное, судьба. Значит, вы сможете с этим справиться, а грамотные специалисты в этом помогут.

— Пациентам, которые идут к репродуктологам, я бы порекомендовала взвесить свои «хочу» и «могу», — резюмировала Полина Кондратьева. — Ответственность за свое здоровье каждый человек несет сам, особенно те, кто планирует беременность. Они ощущают себя взрослыми и должны быть готовы взять ответственность за другого человека или людей. Возможно, потребуется дополнительная консультация психолога или акушера-гинеколога, чтобы взвесить все факторы, оценить, хватит ли сил у организма, чтобы доносить до максимального срока и родить здоровых детей