Кто такие страховые представители и когда к ним обращаться?

Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации (СМО), прошедший специальное обучение и представляющий интересы застрахованных лиц, обеспечивающий индивидуальное сопровождение пациента при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством РФ.

Страховые представители разделяются на три уровня, каждый уровень выполняет свои функциональные обязанности.

Страховые представители I звена – сотрудники контакт-центра вашей страховой медорганизации, которые консультируют и информируют граждан по телефону, а при поступлении вопросов, требующих экспертной консультации или дополнительного разбирательства, переводят вас на страховых представителей II и III звена.

В обязанности страховых представителей I звена входят ответы на вопросы граждан справочно-консультационного характера:

  • о правах и возможностях в системе ОМС;
  • о порядке получения полиса ОМС;
  • о возможности выбора врача и медицинской организации;
  • о прикреплении к поликлинике, записи к врачу и др.

Страховые представители II звена – сотрудники, которые работают как в СМО, так и непосредственно в медорганизациях, осуществляют основную часть работы по информационному сопровождению пациентов на всех этапах оказания медпомощи и профилактических мероприятий, проводят консультации при спорных вопросах с медорганизациями. Их задачи:

  • защита прав застрахованных лиц;
  • учёт прохождения диспансеризации и профосмотров;
  • организация индивидуального информирования застрахованных;
  • контроль наличия объемов медпомощи и плановой госпитализации;
  • решение спорных вопросов с медорганизациями.

Страховые представители III звена – квалифицированные врачи-эксперты, работающие с жалобами на оказанную медпомощь, организующие экспертизу качества оказанной медпомощи и предоставление интересов пациента на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях. Их задачи:

  • разрешение спорных вопросов при оказании медицинской помощи;
  • контроль сроков и профильности плановых госпитализаций;
  • повышение приверженности пациентов лечению;
  • контроль соблюдения маршрутизации пациентов и доступности медпомощи;
  • проведение целевой экспертизы по жалобам застрахованных;
  • информирование и сопровождение лиц с хроническими заболеваниями.