Кто такие страховые представители и когда к ним обращаться?
Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации (СМО), прошедший специальное обучение и представляющий интересы застрахованных лиц, обеспечивающий индивидуальное сопровождение пациента при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством РФ.
Страховые представители разделяются на три уровня, каждый уровень выполняет свои функциональные обязанности.
Страховые представители I звена – сотрудники контакт-центра вашей страховой медорганизации, которые консультируют и информируют граждан по телефону, а при поступлении вопросов, требующих экспертной консультации или дополнительного разбирательства, переводят вас на страховых представителей II и III звена.
В обязанности страховых представителей I звена входят ответы на вопросы граждан справочно-консультационного характера:
- о правах и возможностях в системе ОМС;
- о порядке получения полиса ОМС;
- о возможности выбора врача и медицинской организации;
- о прикреплении к поликлинике, записи к врачу и др.
Страховые представители II звена – сотрудники, которые работают как в СМО, так и непосредственно в медорганизациях, осуществляют основную часть работы по информационному сопровождению пациентов на всех этапах оказания медпомощи и профилактических мероприятий, проводят консультации при спорных вопросах с медорганизациями. Их задачи:
- защита прав застрахованных лиц;
- учёт прохождения диспансеризации и профосмотров;
- организация индивидуального информирования застрахованных;
- контроль наличия объемов медпомощи и плановой госпитализации;
- решение спорных вопросов с медорганизациями.
Страховые представители III звена – квалифицированные врачи-эксперты, работающие с жалобами на оказанную медпомощь, организующие экспертизу качества оказанной медпомощи и предоставление интересов пациента на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях. Их задачи:
- разрешение спорных вопросов при оказании медицинской помощи;
- контроль сроков и профильности плановых госпитализаций;
- повышение приверженности пациентов лечению;
- контроль соблюдения маршрутизации пациентов и доступности медпомощи;
- проведение целевой экспертизы по жалобам застрахованных;
- информирование и сопровождение лиц с хроническими заболеваниями.