Бесплатно, но не всё: репродуктологи рассказали, как сделать ЭКО по полису ОМС

Бесплатно проводить ЭКО за счет средств ОМС в России начали в 2013 году, и за 10 лет было проведено 615,9 тыс. процедур. В 2024 году планируется проведение не менее 78 тыс. циклов ЭКО для семей, страдающих бесплодием — в соответствии с целевыми показателями нацпроекта «Демография». Прошлый год клиники оценивают как успешный с точки зрения реализации программ ВРТ.

Например, в клинике «Скайферт» выполнено около тысячи циклов ЭКО, из них около 70% — по ОМС. 

— Особых сложностей ни с препаратами, ни с расходниками мы не испытывали в этом году — в отличие от прошлого года все было стабильно, — рассказывает Маргарита Чежина, врач акушер-гинеколог, главный врач клиники «Скайферт».

В клинике Embrylife выполнено более 2 тысяч циклов, из них по полису ОМС — около 60%, сюда входят и пациенты Санкт-Петербурга, и Ленинградской области, и иногородние пациенты, получившие лечение с помощью ВРТ за счет средств ОМС.

«Скандинавия АВА-ПЕТЕР» провела в 2023 году более 2500 полных циклов ЭКО, из них 60% — по ОМС.

Средства поступают из Федерального фонда ОМС в Территориальный фонд ОМС, а затем распределяются по медицинским организациям. Этим занимается специальная комиссия на основании выполнения планового задания за прошлый год, а также учитывается результативность клиники. 

— Чтобы участвовать в программе госгарантий, медицинская организация должна до 1 сентября заявить о своем желании, при этом она должна иметь лицензию по вспомогательным репродуктивных технологиям и быть включена в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с федеральным законом, — пояснила Маргарита Чежина. — Обычно в начале года мы уже знаем объем, выделенный на предстоящий год.

При этом выделенный объем средств клиники используют по-разному. В «Скайферте», например, стараются, чтобы средства равномерно распределялись по кварталам — по ее словам, это проще и для клиники, и для страховых компаний, которые занимаются проверками расходования бюджетных средств. 

— Мы работаем по мере обращения, — рассказывает Ольга Васильева, врач акушер-гинеколог, репродуктолог клиники Embrylife, — и в прошлом году финансирование было практически исчерпано к началу лета. Поэтому хотелось бы, чтобы выделялось больше средств, а также, чтобы они было более равномерно распределено между клиниками, и это регламентировал бы городской комитет по здравоохранению. 

Она рассказала, что нередко случается ситуация, когда пациент хочет сделать ЭКО в конкретной клинике по полису ОМС, когда финансирование уже исчерпано, то часто страховая это согласовывает и обязуется оплатить этот цикл. 

— Страховые компании всегда встают на сторону пациента, — говорит Ольга Васильева. — А пациенты всегда негативно воспринимают информацию об очередях и о том, что они не попадут в ближайшее время в желаемую клинику. 

— Мы достаточно давно работаем в программе ОМС и по Санкт-Петербургу, и по Ленобласти, и несмотря на достаточно большой объем финансирования, который нам выделяли в прошлые годы, мы его достаточно быстро выбираем, — прокомментировал Константин Бобров, врач акушер-гинеколог, репродуктолог,  заведующий отделением ВРТ клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР». — Если брать ситуацию по 2022–2023 годам, то по Петербургу — за 5-7 месяцев, а в Ленобласти чуть больше, т.к. там финансирование больше. Поэтому мы, конечно, готовы к большим объемам. 

Андрей Иванов, врач акушер-гинеколог, репродуктолог, заведующий отделением ВРТ Мариинской больницы уточнил, что средства из Территориального фонда ОМС на проведение ЭКО получают три государственные клиники, подчиняющиеся Комитету по здравоохранению — помимо Мариинской больницы это Женская консультация №44 в Пушкине и Центр планирования семьи на ул. Комсомола. Федеральные клиники теперь получают прямое финансирование из федерального бюджета. 

При этом он отметил, что ажиотажного спроса на ЭКО, который был некоторое время назад, в Петербурге в настоящее время нет, и пациенты почти всегда попадают в те клиники, в которые хотят. 

— Видно, что внимание к этому направлению, в связи с тем, что оно входит в программу «Демография», увеличивается, — добавил Андрей Иванов. — Ожидается, что по этому году количество циклов ЭКО по ОМС будет увеличено. Это важно, поскольку рождаемость снижается, и это связано не с тем, что женщины не хотят рожать — просто их становится меньше из-за демографической ямы 90-х. Поэтому и у репродуктологов работы может стать меньше. 

По его словам, в 2023 году в Мариинской больнице выполнено 250 циклов ЭКО, включая криопереносы (когда в полость матки переносится эмбрион после криоконсервации). Количество таких процедур становится все больше, а стоимость их — ниже, чем полного цикла ЭКО. Тем не менее, пока криоконсервация эмбрионов воспринимается, скорее, как необязательное дополнение. И Андрей Иванов предложил, более активно эту тему развивать.

Без дополнительных процедур

Средняя стоимость ЭКО, выполненного по ОМС, в прошлом году составила 151 тыс. рублей, сообщила Маргарита Чежина. При этом дороже всего обходится процедура с криоконсервацией, обычный цикл с переносом — около 101 тыс. рублей, а дешевле всего — криоперенос с ведением посттрансферного периода — 52 тыс. рублей. 

В ЭКО по ОМС входят основные этапы — от включения в программу до сдачи анализа на ХГЧ, который позволяет убедиться, что беременность получилась. Это и препараты для стимуляции овуляции, анестезия, пункция, культивирование эмбриона и его перенос, а также криоконсервация эмбриона — все это входит в тариф и позволяет пациентам, у которых нет средств, пройти этот маршрут бесплатно. 

Но есть важные дополнительные процедуры, иногда действительно необходимые по медицинским показаниям, за которые пациенту придется доплатить. 

— В первую очередь, это вопросы генетики — генетический анализ эмбрионов, — пояснил Андрей Иванов. — И есть ряд пациентов, которые реально в этом нуждаются, но не все могут себе позволить. Но для государства на общем фоне это не какие-то сумасшедшие деньги, и, наверное, настало время обсудить включение в тариф этого анализа по врачебным показаниям. 

— Помимо генетического тестирования пациенты оплачивают сами хранение «замороженных» эмбрионов, — продолжила Маргарита Чежина, — наверное, имеет смысл включить это в программу госгарантий, потому что нести дополнительные расходы пациенты соглашаются не очень охотно. В некоторых случаях они считают, что провести очередную программу со стимуляцией проще, и уговорить их хранить замороженные эмбрионы — непросто. 

Ольга Васильева подтвердила, что пациенты зачастую готовы отказаться от хранения эмбрионов высокого качества, не хотят их замораживать и хранить, а готовы получить новое направление на повторный цикл ЭКО, что и для государства дороже, и представляет больше рисков для здоровья женщины. 

— Особую категорию составляют женщины старше 40 лет, которым рекомендовано генетическое обследование эмбриона до переноса в полость матки, чтобы исключить генетические отклонения и тем самым снизить риск неразвивающейся беременности, избежать заведомо бесперспективных переносов эмбриона и, в конечном счете, сократить время достижения беременности, — добавила она. — Пациенты не всегда соглашаются, мотивируя это тем, что исследование дорогостоящее, а вероятность наступления беременности и так снижена.

Стоимость преимплантационного генетического тестирования эмбриона (ПГТ) складывается из двух этапов. Первый — биопсия трофэктодермы эмбриона, т.е. взятие нескольких клеточек эмбриона для анализа, выполняется непосредственно перед замораживанием эмбриона. Второй — собственно генетическое тестирование — можно делать отсроченно, если получено несколько эмбрионов, т.е. оплата может быть разнесена по срокам.

В среднем, по словам Ольги Васильевой, стоимость биопсии составляет 30-40 тыс. рублей (в зависимости от количества эмбрионов), диагностики — 25-30 тыс. рублей за каждый. 

— У пациентов, которые обращаются в наши клиники, бывают достаточно сложные случаи, и многим из них необходимы дополнительные процедуры, не входящие в ОМС, — подтвердил Константин Бобров. — И генетическое тестирование — это один из наиболее частых вариантов. Мы со своей стороны видим только одну возможность — вести просветительскую деятельность, поэтому мы подключаем к этому наших генетиков, эмбриологов, биологов. Специалисты-репродуктологи общаются с парами, объясняя риски в случае невыполнения этой процедуры. Увы, но не все пациенты после этого включаются в такие программы, и ключевым здесь зачастую оказывается финансовый момент.

Константин Бобров добавил, что если бы такие диагностические процедуры можно было бы добавлять к  базовой программе ОМС, то, это не только было бы для многих пациентов существенным подспорьем, но и способствовало повышению общей результативности программы. 

— Одна из задач врача — это объяснять пациенту, почему необходимы те или иные процедуры, — прокомментировал Андрей Иванов. — Конечно, есть люди, которые и после обстоятельного разговора все равно отказываются от криоконсервации или преимплантационного генетического тестирования (ПГТ). Но у нас сегодня почти все женщины после 37 лет его проходят, т.к. риск рождения ребенка с генетическими аномалиями в 1% — это все-таки реальная опасность, и эту частоту видно популяционно. Мы понимаем, что могут быть материальные трудности и предлагаем оплачивать частями: сделать анализ одного эмбриона, дождаться результата, и только потом оплачивать анализ следующего, если это будет необходимо. Это возможно, т.к. забранный материал хранится в лаборатории, а эмбрионы — заморожены. 

Еще более важный вопрос — проведение генетического тестирования при наличии моногенных заболеваний у одного из супругов или уже родившегося в паре ребенка. В этом случае один анализ может стоить 200-300 тыс. рублей. 

По словам эксперта, оптимально было бы включить возможность такого исследования не за счет Фонда ОМС, а за счет городского бюджета и, таким образом, помочь парам, имеющим детей с муковисцидозом, спинальной мышечной атрофией и т.п., родить здорового ребенка. И это намного дешевле терапии для детей, родившихся с такими заболеваниями. 

Попасть в программу

Показания для проведения ЭКО по полису ОМС ничем не отличаются от обычных показаний для лечения бесплодия методом ЭКО — они регламентированы приказом №803н от 31 июля 2020 года.

— Показаниями являются бесплодие — отсутствие беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни у женщины моложе 35 лет или отсутствие беременности в течение 6 месяцев регулярной половой жизни при возрасте женщины старше 35 лет, — рассказала Ольга Васильева. — Наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо проведение генетической диагностики, даже без бесплодия являются показаниями для проведения ЭКО. 

Также в программе могут участвовать пары, где один из партнеров является носителем ВИЧ-инфекции для предотвращения заражения партнера и рождения ребенка с вирусом иммунодефицита человека. Еще один пункт — сексуальная дисфункция, которая приводит к невозможности полового акта, при неэффективности инсеминации и в возрасте старше 35 лет. 

Как и в прошлом году, есть ограничения для участия в программе ЭКО за счет средств ОМС — сниженный овариальный резерв. В таком случае пациенты оплачивают свое лечение самостоятельно. Предполагается, что при проведении ВРТ за счет собственных средств, пациенты сами несут риск отсутствия результата в случае неполучения яйцеклеток в результате стимуляции яичников, пункции фолликулов или при отсутствии эмбрионов, рекомендованных для переноса в полость матки.

— Снижение овариального резерва выражается в значении Антимюллерова гормона ниже 1,2 нг/мл, а также при количестве антральных фолликулов, обнаруженных при УЗИ органов малого таза, менее 5, — пояснила Ольга Васильева. — Это ограничение можно преодолеть с помощью приобретения донорских яйцеклеток, размороженных в том цикле, в котором пациентка проходит программу ЭКО по полису ОМС. То есть у пациентки должны быть фолликулы, у нее должен быть нормальный уровень ФСГ, ей должна проводиться овариальная стимуляция, должны расти фолликулы, проводится пункция и одновременно с использованием для оплодотворения своих собственных яйцеклеток, для повышения эффективности программы, для того, чтобы можно было получить эмбрион, проводится размораживание и донорской яйцеклетки в этом же цикле.

Маргарита Чежина напомнила, что пациент, имеющий полис ОМС Российской Федерации может выбирать клинику для проведения ЭКО сам — то есть может приехать в Петербург из другого региона, получив направление. И если в Петербурге с получением такого направления проблем нет, то в других регионах людей часто «не отпускают» лечиться, либо направляют сюда только сложных пациентов, либо с ВИЧ-инфекцией. 

За счет иногородних пациентов клиники могут увеличивать количество циклов, проведенных по ОМС. Например, в клинике Embrylife их доля достигает 60-65%.

— Мы не забираем деньги у наших петербурженок, — подчеркнул Андрей Иванов. — Эти циклы нам оплачивает наш фонд ОМС, а дальше он выставляет счет в федеральный фонд, и он покрывает межтерриториальные расчеты. 

— Я за то, чтобы пациенты из других регионов могли реализовать свое право, поскольку оснащенность и подготовленность персонала в клиниках Петербурга очень высока, — говорит Константин Бобров. — Не секрет, что клиники, занимающиеся ЭКО, изначально создавались именно в крупных городах — в Москве и Петербурге — и за длительное время существования научились благодаря огромному накопленному клиническому опыту решать крайне непростые ситуации благоприятно для пациентов. 

В целом же процедура получения направления по форме 057/у достаточно проста: нужно прийти в женскую консультацию по месту жительства и сдать анализы, регламентированные приказом №803н. 

Затем уже можно выбрать клинику — в Петербурге в программе ОМС участвует 17 центров репродукции. Дальше все будет зависеть от того, как в конкретном медицинском учреждении ведется лист ожидания. 

— Поскольку он есть практически в каждой клинике, то, наверное, увеличение финансирования необходимо и в нашем городе тоже, несмотря на то, что объем растет, — добавила Маргарита Чежина.

Андрей Иванов также обратил внимание на то, чтобы у пациентов были все анализы, в том числе, «скоропортящиеся», так как иначе к клинике могут быть претензии от страховой компании. Но в принципе, их можно досдать и уже находясь в протоколе ЭКО, и это самые простые — анализ крови и мочи. 

Из медицинских аспектов Константин Бобров также отметил важность того, чтобы пациенты не затягивали подготовительный этап.

— У врачей женской консультации часто велик соблазн решать вопрос бесплодия какими-то другими методами, и это в ряде случаев может быть удачной тактикой, но затяжка по времени ведет к уменьшению овариального резерва, что снижает шансы  пациентов на удачную беременность, — подчеркнул Константин Бобров. — Поэтому если она не наступает, то советую не затягивать с вступлением в программу. Женщине старше 35 лет достаточно 6-8 месяцев для того, чтобы понять ситуацию. И очень хотелось бы, чтобы наши пациенты более активно прислушались к рекомендациям докторов, проводящих программы, в том числе и по тем вопросам, которые мы уже обсуждали, допустим, в подключении той же генетической диагностики.

Перспективное направление

Врачи видят большие перспективы развития вспомогательных репродуктивных технологий. 

— Хотелось бы, чтобы сохранение фертильности, особенно у онкопациентов, получило государственную поддержку, — говорит Ольга Васильева. — У них есть значительные ограничения по времени, так как химиотерапия может быть запланирована на ближайшие недели, и решение о стимуляции для получения яйцеклеток и их криоконсервации должно быть принято быстро. Но сохранение фертильности не поддерживается Фондом ОМС, и хотя бы для группы онкологических пациентов было бы хорошо, чтобы такая программа была разработана и начала действовать.

Маргарита Чежина отметила, что наряду с увеличением объема средств, выделяемых государством на программы ЭКО, растет и контроль со стороны страховых компаний и экспертов Территориального фонда ОМС: если в начале 2023 года в квартал запрашивали 50 случаев для проведения экспертиз, то к концу 2023 года это было уже около 100 случаев за 3 месяца. Она выразила надежду, что переход  на работу в Вертикально-интегрированной медицинской информационной системе позволит сделать процессы во всех клиниках более прозрачными и упростит контроль. Кроме того, она позволит еще более тщательно учитывать все случаи и более четко отразить эффективность программ, чем даже существовавший до сих пор проспективный регистр. 

— Мне бы хотелось, чтобы во главу угла при распределении планового задания ставилась результативность клиник — то есть частота наступления беременности, — говорит Константин Бобров. — Ведь именно на этот параметр ориентируются наши пациенты. И я рад, что мы к этому приближаемся, в том числе, благодаря планам по введению проспективного регистра. 

Андрей Иванов подчеркнул, что в Мариинской больнице главной задачей считают воплощение принципов безопасной репродукции.

— ЭКО это не просто процедура, результатом которой должно стать появление ребенка, — подчеркнул он. — Она не должна вызывать ни психического, ни морального, ни физического напряжения у семейной пары. Поэтому формирование определенной атмосферы благодаря совершенствованию технологий — ЭКО без экстрима, если так можно сказать, — это одна из точек, куда мы должны все вместе двигаться при высокой эффективности. 

Он также заметил, что если здоровью женщины уделяется достаточно большое внимание, то мужчины все равно остаются в какой-то степени брошенными — несмотря на то, что в рамках ОМС решены все вопросы обследования. Кроме того, в Петербурге есть тарифы и на хирургический способ получения сперматозоидов при тяжелых формах мужского бесплодия, но пока пациенты не пользуются этими возможностями. 

— Хотелось бы, чтобы 2024-ый год стал годом, когда мы увидим движение и в сторону здоровья мужчин, т.к. семейная пара — это все-таки двое, — резюмировал он.