4 февраля 2020 г. второй пилот авиакомпании Flybe направил свой самолет А-350 в сторону другого самолета в парижском аэропорту Орли.

Этот серьезный инцидент произошел по причине внезапного снижения когнитивной (умственной) работоспособности у второго пилота. В чём проявилось такое снижение в процессе полета и чем оно могло быть вызвано, – будет рассмотрено в данной статье.

Второй пилот, допустивший неправильные действия по управлению Airbus-350, был уже достаточно опытным пилотом: в свои 45 лет он имел 8600 часов налета. Он не раз совершал посадки в аэропорту Орли и знал, что там расположены две взлетно-посадочные полосы (24, на которую выполнялся заход, и 25), траектории осевых линий которых пересекаются в некоторой точке.  Поэтому в случае ухода самолета на второй круг ему нужно отворачивать самолет влево, набирая установленную высоту полета.

4 февраля погода перед посадкой А-350 в аэропорту Орли была нормальной: видимость до 10 000 метров, но был умеренно повышенный ветер 13 м/сек. Пилотировавший на посадке 2-й пилот отключил автопилот на высоте 300 метров и перешел на ручное управление.  Но через 4 секунды на борту ВС прозвучало голосовое предупреждение о возможном сдвиге ветра. Пилоты не ожидали такого сообщения и были сильно удивлены изменением ситуации, после чего КВС сразу озвучил решение об уходе на 2-й круг.

Второй пилот начал выполнять команды по уходу на 2-й круг: для набора скорости он усилил работу двигателей, переведя их в режим полной тяги TO/GА.  Теперь ему предстояло проявить максимальное внимание к процессу набора высоты, поскольку нужно было набрать высоту 2000 футов, а самолет уже находился на высоте 1400 футов, т.е.  следовало подняться всего лишь на 600 футов (примерно 200 метров). В этой связи появился риск проскочить положенную высоту. Как дальше развивались события и каковы были действия членов экипажа, показано в нижеприведенной таблице.

Таблица

Французские расследователи этого серьезного инцидента пришли к заключению, что у второго пилота произошло кратковременное (длившееся 4 минуты) снижение когнитивной работоспособности. Это означает, что когнитивные функции временно работали с дефектами: имело место нечеткое и ограниченное восприятие внешней информации, замедленное мышление, снижение контроля за своими действиями и коммуникациями.

Данный факт подтвердил и сам 2-й пилот, когда сообщил расследователям, что воспринимал всё происходящее, как в тумане, окружающие события протекали для него, как в замедленной съемке, он не слышал слов от членов экипажа, не помнил, как выпустил интерцепторы и вновь подключил автопилот, а также он не смог объяснить, почему не сообщал об этих действиях командиру.

Феномен снижения работоспособности мозговых функций обычно наблюдается тогда, когда пилот переходит из благоприятного для деятельности психического состояния (нормального рабочего состояния) в неблагоприятное психическое состояние (стресс, утомление, доминантное состояние и т.п.), при котором всегда падает умственная работоспособность.

В данном случае негативное влияние от утомления можно исключить, т.к. сам второй пилот утверждал, что имел 3-х часовой отдых в процессе полета за счет подмены его резервным пилотом, поэтому не чувствовал себя утомленным. Но нельзя исключить переход второго пилота в стрессовое или субстрессовое состояние.

Второй пилот подчеркивал при расследовании, что предупреждение о сдвиге ветра явилось для него полной неожиданностью, при этом внезапно последовала команда КВС об уходе на 2-й круг, к чему второй пилот был совершенно не готов.

У него возникло сильное чувство тревоги, поскольку он управлял самолетом в ручном режиме и ему предстояло моментально перестроить свой порядок действий на довольно низкой высоте. Вероятно, возникший испуг привел в ступор его мозговую деятельность.

Как известно, испуг является таким психическим состоянием, при котором происходит торможение и даже парализация активности человека, т.е. человек прекращает не только двигательную активность (переходит в состояние оцепенения), но и сокращает умственную активность. Мышление начинает работать замедленно и неповоротливо, оно не переключается оперативно на разные аспекты текущей ситуации. Восприятие становится зашоренным (закрытым от внешнего мира), т.е. прекращается осмысление поступающей через органы чувств информации как слуховой, так и зрительной. Несмотря на то, что информация проникает в мозговые зоны, она там не анализируется сознанием. По этой причине человек не воспринимает чужую речь («как будто ничего не слышит») и не реагирует на неё. Из-за ослабления сознательного контроля некоторые двигательные действия выполняются почти неосознанно, поэтому и не фиксируются в памяти.

Подобные негативные изменения в умственной работоспособности пилота под влиянием неблагоприятного психического состояния можно было бы ожидать от неопытного пилота, поскольку молодые пилоты чаще впадают в стрессовые состояния в нештатных ситуациях, особенно при пилотировании в ручном режиме. Но столь существенную потерю работоспособности у опытного пилота совершенно невозможно объяснить только переходом в стрессовое или субстрессовое состояние, т.к. он наверняка имел случаи ухода на второй круг, причем на посадке в ручном режиме, а также отрабатывал их на тренажере.

Следовательно, дело не только в спаде умственной работоспособности из-за влияния неблагоприятного психического состояния. Здесь ключевую роль мог сыграть другой фактор – низкий уровень функционирования психических процессов в целом как сложившийся к этому времени стабильный фактор.

Существует целый ряд причин, из-за которых психические возможности пилота могут заметно снизиться с возрастом и опуститься до низкого уровня:

• старение мозговых клеток (атрофия и перерождение нейронов в соединительную ткань – дегенеративные изменения серого вещества мозга);
• атеросклероз сосудов мозга (ухудшение питания нейронов);
• отмирание тканей мозга вследствие их частой и обильной интоксикации алкоголем или наркотиками (усыхание вещества мозга и сокращение площади извилин);
• скрытые травмы мягких тканей мозга (наличие гематом);
• ослабление мозговых функций, связанное с нейроинфекциями (в том числе с нейроковидом).

Спад мозговых функций до низкого уровня означает, что умственная работоспособность второго пилота стала не только слишком слабой, но и то, что психика не располагает больше резервными возможностями, поэтому в трудных ситуациях ей неоткуда взять дополнительные ресурсы. Слабая психика способна только приостановить свою работу, поскольку задачи повышенной трудности сразу вызывают информационную перегрузку для мозга. Непроизвольное отключение психики называется в физиологии «охранительное торможение», т.к.  чрезмерная умственная перегрузка может привести к смертельному истощению нейронов, – таков механизм защиты мозга от гибели его клеток.

Расследователи данного инцидента тоже пришли к выводу, что сложившаяся на посадке ситуация вызвала у второго пилота информационную перегрузку. А такое могло случиться у опытного пилота только в том случае, если уровень работоспособности его психики оказался в последние годы на низком уровне.

Похожие случаи наблюдали в своей практике и российские расследователи авиационных происшествий, работавшие в Межгосударственном авиационном комитете. Когда в полете возникали нештатные (стрессовые) ситуации, то очень опытные пилоты – при этом, конечно, старшего возраста (за 50 лет) вдруг терялись и не могли принять правильного решения из-за того, что их мыслительная деятельность впадала в ступор. Поэтому ими выбирались неправильные аэродромы для посадки или необоснованные уходы на второй круг.

При изучении медицинских книжек данных пилотов, как правило, обнаруживалось, что их психические (когнитивные) функции соответствовали низкому уровню. Таким образом, ошибочные действия немолодых пилотов имели под собой вполне обоснованную причину – это существенно ослабленный умственный потенциал.

Межгосударственный авиационный комитет не раз обращал внимание авиационных властей на то, что низкий уровень психических функций несет в себе опасные угрозы для безопасности полетов. На этом основании предлагалось рассматривать низкий уровень умственных возможностей пилота как недопустимое условие для выполнения летной деятельности, поскольку в ней часто присутствуют стрессовые состояния, способные ещё более снижать умственную работоспособность в полете.

Тем не менее, авиационные врачи, вырабатывающие критерии летной годности в РФ, как будто «не слышат» столь важных призывов. Ранее они ссылались на то, что якобы невозможно приписать возрастное когнитивное снижение к какому-то отдельному диагнозу, а списывать с летной работы нужно только по диагнозам. Однако в последние годы возрастное ослабление интеллекта получило название «мягкое когнитивное снижение» (МКС), – оно уже активно используется всеми геронтологами мира и включено как самостоятельный диагноз в Международную классификацию болезней МКБ-10 в пункт F 06.7.

Таким образом, сам по себе факт когнитивного снижения до низкого уровня может служить основанием (как диагноз) для отстранения пилота от летной деятельности, исходя из требований СУБП, даже если при этом у него нет сопутствующих диагнозов, например, атеросклероза сосудов головного мозга или какой-то неврологической симптоматики.

Нужна только воля авиационных властей, чтобы поставить заслон на пути этого очень опасного риска для гражданской авиации, который нередко становится причиной авиационных происшествий и инцидентов, что в очередной раз подтвердил рассмотренный нами случай с французским пилотом.

Н.В. Якимович,
Главный научный сотрудник АО «НИЧ «МАТИ»,
кандидат психологических наук

МКАА «Безопасность полетов» не несет ответственности за содержание этого материала. Содержимое сообщения не обязательно является мнением или взглядом учредителей МКАА «Безопасность полетов». Материал публикуется с целью ознакомления авиационного сообщества с различными мнениями специалистов.

Содержание материалов представлено в том виде, в котором их подготовили авторы – без какой-либо редакторской правки.

Я ХОЧУ ВНЕСТИ ЛИЧНЫЙ ВКЛАД В БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ В РОССИИ!