EAOMedia, 18 декабря. Ежегодно в Еврейской автономной области проводятся тысячи проверок, выявляющих многочисленные нарушения со стороны медицинских организаций при оказании помощи пациентам. За 11 месяцев 2025 года с лечебных учреждений удержано 57 млн рублей в виде штрафов и недоплат. Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ЕАО Ольга Писарева в интервью ИА ЕАОMedia рассказала, как работает система контроля, какие нарушения чаще всего выявляют независимые эксперты и почему без постоянного мониторинга ситуации может наступить хаос.
Ольга Писарева. Фото: из личного архива
— Ольга Юрьевна, кто осуществляет проверки медицинских организаций в Еврейской автономной области?
— Основные проверки проводят страховые медицинские организации, главная задача которых — защита прав застрахованных. Механизм реализуется через контрольные мероприятия, позволяющие оценить, насколько качественная помощь оказывается пациентам.
ТФОМС, в свою очередь, осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, чтобы они проводили проверки в определенном количестве, не превышая установленные нормы. Также мы проводим контрольные мероприятия по медицинской помощи, оказанной лечебными учреждениями на территории ЕАО лицам, которые застрахованы в других субъектах.
— Что включает такое понятие, как "качество медицинской помощи"?
— Это, прежде всего, своевременность оказания помощи в соответствии со стандартами, протоколами, клиническими рекомендациями. Они пишутся не просто так — данные документы регламентируют набор медицинских услуг, который должен быть оказан пациенту для достижения конкретного результата.
На качество медицинской помощи влияет множество факторов: оснащенность медицинской организации, компетентность медицинского персонала, достаточное количество сотрудников. При этом важно отметить — понятие "качественная помощь" не означает, что пациент выйдет из учреждения веселым и счастливым. В первую очередь, больному должны оказать максимальный набор услуг, необходимый в соответствии с его заболеванием.
— Каких экспертов привлекают для проведения проверок?
— В Еврейской автономной области для проведения проверок привлекаются независимые врачи, включенные в федеральный реестр экспертов. Это специалисты с высшим образованием, имеющие квалификационные категории и ученые степени.
В самой ЕАО есть только три врача, которые могут проводить такие проверки, но только в отношении районных больниц. Что касается областных медицинских учреждений — проверять сами себя они не имеют права, поэтому мы обращаемся к федеральному реестру экспертов. В основном к проверкам привлекаем специалистов из Хабаровского края. Это наш главный партнер, с которым мы заключаем договоры на проведение экспертиз как стационарной, так и амбулаторной медицинской помощи.
Но бывают ситуации, когда приходится обращаться в центральные регионы России, так как экспертов по определенным специальностям нет даже в Хабаровском и Приморском краях. Но эта проблема решаемая — всю необходимую документацию в таких случаях можно передать специалисту в электронном виде.
Кстати, страховыми компаниями проверяется деятельность не только государственных, но и частных медицинских организаций, которые оказывают услуги в рамках обязательного медицинского страхования.
Экспертизы проводятся платно — это расходные обязательства страховых медицинских организаций и Территориального фонда. Стоимость услуг привлеченного специалиста, как правило, зависит от его опыта и квалификации.
— Какими законами регламентируется проведение контрольных мероприятий в отношении медучреждений?
— Во-первых, это федеральные законы: № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" и № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании".
Также действуют два приказа Минздрава. Один — об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам. И второй — о Правилах обязательного медицинского страхования, где приложением 8 определены коэффициенты, применяемые для финансовых санкций к медицинским организациям.
— Какие виды проверок существуют и сколько их проведено в уходящем году?
— Существует правило: все медицинские организации, которые оказывают помощь по программе ОМС, обязательно должны проходить через контрольные мероприятия. Проверки делятся на плановые и целевые.
Планово проверять медицинское учреждение разрешено не более двух раз в год. Разработан план, в соответствии с которым в определенные периоды проверяется та или иная организация.
На целевые проверки ограничений не установлено. Они проводятся не только по жалобам пациентов, но и в ряде других ситуаций. Например, стопроцентно проверяются все летальные случаи, случаи при проведении химиотерапии при онкологических заболеваниях, качество медицинской помощи при переломах тазобедренных суставов, стентировании, при коронавирусе, лечение участников СВО... В целом, сейчас целевых экспертиз очень много.
Всего по итогам 2025 года будет проведено около 6500 различных экспертиз. Количество выявленных нарушений прогнозно составит 2800, как и годом ранее. Среди основных нарушений — невыполнение медицинскими организациями плановых мероприятий и необходимых обследований.
Все выявленные нарушения классифицируются по степени тяжести: не приведшие к ухудшению состояния пациента и не повлиявшие на результат; приведшие к ухудшению состояния; приведшие к летальному исходу. В зависимости от характера нарушения применяются финансовые санкции.
— О каких суммах идет речь, если мы говорим про финансовые санкции к медицинским учреждениям?
— За 11 месяцев 2025 года с медицинских организаций Еврейской автономной области по результатам проверок удержано 57 млн рублей. Эта сумма включает как недоплату, так и штрафы.
Недоплата за оказанные услуги рассчитывается по определенной формуле, установленной приказом Минздрава. В результате организация теряет средства, которые получила бы при отсутствии нарушения.
Важно отметить: взысканные средства не поступают страховым организациям или Фонду в качестве прибыли. Они распределяются следующим образом:
— 50% возвращается в объем финансирования оказания медицинской помощи. В 2025 году это 26,5 млн рублей;
— 35% направляется в нормированный страховой запас (НСЗ) на обучение медицинских специалистов, ремонт и приобретение оборудования (18,5 млн рублей). Специальная комиссия впоследствии распределяет эти средства по заявкам медицинских организаций.
— 15% возвращается страховым медицинским организациям на ведение их повседневной деятельности, включая расходы на экспертизы (8 млн рублей).
Штрафы, взысканные в текущем году в размере 3,7 млн рублей, распределяются по несколько иной схеме: 50% — на оплату медицинских услуг, по 25% — в НСЗ и страховым организациям на собственные нужды.
— Каков механизм рассмотрения споров, если медицинская организация не согласна с результатом проверки?
— Если врач или администрация медицинской организации не согласны с решением эксперта, они могут подать протокол разногласий в страховую медицинскую организацию. Страховая компания, в свою очередь, рассматривает протокол и может согласиться или не согласиться с позицией медицинского учреждения.
Если остаются разногласия, медицинская организация обращается к нам в фонд для разрешения спорного вопроса. Все страховые случаи по претензиям проходят повторную экспертизу — ее выполняют уже другие эксперты для объективности оценки.
Отмечу, что в большинстве случаев мы поддерживаем экспертное решение. За медицинской организацией при этом остается право обратиться в суд.
— Ранее вы упомянули, что часть взысканных денег возвращается в нормированный страховой запас и затем направляется, в том числе, на обучение медперсонала, ремонт и закупку оборудования. На что конкретно расходовались средства в текущем году?
— За 2025 год из нормированного страхового запаса на эти цели потрачено 14 млн рублей.
На приобретение оборудования затрачено 9,5 млн рублей. Так, для областной больницы приобрели операционный универсальный стол и термоматрас для операционного стола. В Детскую областную больницу закупили аппарат лазерный хирургический стоимостью около миллиона рублей. Смидовичской и Николаевской больницами приобретены новые стоматологические установки. Валдгеймская ЦРБ за счет средств НСЗ получила аппарат суточного мониторирования артериального давления.
На ремонт оборудования затрачено 4,5 млн рублей. В частности, для Областного онкологического диспансера отремонтированы видеоколоноскоп и гематологический анализатор. На стадии заключения — контракт на ремонт системы иммунохимического анализа также для онкодиспансера. Кроме того, отремонтирован рентгеновский диагностический телеуправляемый комплекс в Областной больнице.
На повышение квалификации медицинских специалистов средств ушло немного, поскольку обучение в основном проводилось в дистанционном формате. Тем не менее впервые в этом году из средств НСЗ мы оплатили повышение квалификации на сумму 169 тысяч рублей.
— И последний вопрос. Можете ли вы с уверенностью сказать, что принимаемые меры позитивно влияют на качество оказываемой медицинской помощи в ЕАО?
— Однозначно, да. Дело в том, что много лет назад был период, когда экспертизы качества не проводились в ЕАО сторонними экспертами. Местные специалисты проверяли районные больницы, а областные учреждения не проверялись вообще. Из-за этого были случаи, когда врачи сдавали "пустые" истории болезни, не заносили записи, пациентов не обследовали, анализы теряли или не вклеивали в историю болезни. А ведь эти документы — комплекс информации, по которой можно судить, оказана ли вообще медицинская помощь человеку.
Возможно, некоторые считают, что проверки проводятся слишком часто и утомляют медицинские организации. Однако без контрольных мероприятий возникнет хаос. Это справедливо для любой отрасли, а не только для медицины. Поэтому контроль должен быть всегда и во всем. Это стимулирует медицинских работников выполнять свои обязанности вовремя и по правилам.
— Ольга Юрьевна, спасибо за ваши ответы.