Правовая неопределенность порядка оказания неотложной первичной специализированной помощи
Правовая неопределенность порядка оказания неотложной первичной специализированной помощи, или что делать, если у гражданина остро заболел, например, глаз (ухо и т.д.), с очевидностью указывая на орган-источник боли: опух, покраснел и слезится? Можно ли обратиться ко врачу-специалисту в ускоренном режиме, не дожидаясь двух недель для записи?
В настоящее время, законодательство, регулирующее отношения в сфере здравоохранения, имеет ряд пробелов и неопределенностей в регламентации отношений, связанных с порядком оказания медицинскими организациями первичной специализированной медицинской помощи в неотложной форме на базе многопрофильных амбулаторно-поликлинических учреждений.
Ч. 2 ст. 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ) установлено разделение медицинской помощи на следующие виды:
1) первичная медико-санитарная помощь;
2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
4) паллиативная медицинская помощь.
В соответствии с ч. 3 ст. 33 ФЗ № 323-ФЗ, первичная медико-санитарная помощь подразделяется на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Как следует из нормы ч. 3 ст. 33 ФЗ № 323-ФЗ, виды медицинской помощи существуют не только в «чистом» виде, но и могут комбинироваться между собой, образуя, в данном случае, отдельный подвид медицинской помощи, непоименованный в ч. 2 ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ – первичная специализированная медицинская помощь, представляющая собой, по сути, комбинацию двух видов медицинской помощи.
ФЗ № 323-ФЗ не содержит определения первичной специализированной медицинской помощи как отдельного подвида медицинской помощи, однако его можно вывести из приведенных в законе определений «первичная медико-санитарная помощь», «медицинская помощь» (п. 3 ч. 1 ст. 2, ч. 1 ст. 33, ч.1 ст. 34 ФЗ № 323-ФЗ) и «специализированная медицинская помощь», получив следующую трактовку рассматриваемой категории.
Первичной специализированной медико-санитарной помощью является комплекс мероприятий, направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, медицинскую реабилитацию, наблюдение за течением беременности, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.
Так, первичная специализированная медицинская помощь оказывается не врачами общей практики, педиатрами, терапевтами, а непосредственно врачами-специалистами, имеющими определенный узкий профиль медицинской подготовки.
Не вполне однозначным остается вопрос различий между первичной специализированной медицинской помощью и «обычной» «специализированной медицинской помощью», а также причина выделения подвида первичной специализированной медицинской помощи как таковой. Вероятно, выделяя специализированую медицинскую помощь как вид медицинской помощи, законодатель подразумевает ее вторичность, предполагающую изначальное обращение гражданина ко врачу общего профиля с целью последующего определения терапевтом или педиатром, направление к специалисту какого профиля потребуется в дальнейшем. В случае же с первичной специализированной медицинской помощью, направление к узкому специалисту осуществляется также не всегда минуя этап врача общей практики, однако в ускоренном режиме, предполагающем непосредственное оказание помощи уже врачом-специалистом, профилю которого соответствует заболевание, что подтверждается в том числе возможностью оказания первичной специализированной помощи.
В соответствии с разделом 2 Постановления Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов», первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Тем не менее, следует отметить, что обращение ко врачам-специалистам в большинстве случаев все же осуществляется через «хаб» в виде врача общей практики – терапевта или педиатра.
Согласно ч. 6 ст. 32 ФЗ № 323, медицинская помощь оказывается медицинскими работниками в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, положениями об организации оказания медицинской помощи.
Так, например, п. 5 Положения, утв. Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.12.2012 N 26116) (далее – Положение) закрепляется, что первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется непосредственно врачами-офтальмологами.
При этом, согласно п. 10 указанного акта, в случаях, когда неотложная помощь оказывается в амбулаторных условиях, ее оказывает врач-терапевт, врач общей практики, фельдшер фельдшерско-акушерских пунктов, в объеме первичного осмотра и обработки раны (после оказания неотложной медицинской помощи и при отсутствии медицинских показаний к госпитализации больные направляются в офтальмологический кабинет). В случае же, когда в медицинской организации имеется офтальмологическое отделение, неотложная помощь оказывается врачами-офтальмологами.
Аналогичный порядок направления ко врачу-специалисту при оказании неотложной специализированной помощи установлен в Приказе Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.01.2013 N 26641).
Таким образом, наблюдается явное противоречие между п. 5 и п. 10 Положения, а также п. 10 Положения и раздела 2 Постановления Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» (далее – Программа), устанавливающего оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи врачами-специалистами.
Обращаясь к схожему нормативному акту, регулирующему уже оказание помощи детям, можно заметить, что п. 5 Приказа Минздрава России от 25 октября 2012 г. № 442н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (Зарегистрировано в Минюсте России 20.12.2012 N 26208) также закрепляет оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи детям врачом-офтальмологом.
В отличие от «взрослого» Приказа, данный нормативный акт предполагает оказание специализированной неотложной помощи напрямую врачом-офтальмологом, который оценивает их общее состояние, состояние глаза, его придаточного аппарата и орбиты, определяет необходимость лабораторных и инструментальных исследований для уточнения диагноза (п. 7), минуя врача-педиатра.
Оказание неотложной первичной специализированной медицинской помощи непосредственно врачом-специалистом кажется вполне логичным ввиду неотложности состояния. Неясным остается вопрос о фильтрации входящего потока пациентов с целью определения, действительно ли пациент верно диагностировал у себя источник внезапного острого заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, чтобы быть направленным напрямую к врачу-специалисту, ведь администратор медицинской организации не обладает необходимыми и достаточными знаниями для пусть и поверхностного и беглого, но «осмотра» поступившего пациента. Плановая же специализированная медицинская помощь регулируется более детально и обоснованно, предполагая участие в маршрутизации уже лечащего врача пациента, который может с точностью установить наличие медицинских показаний для направления к врачу-специалисту (п. 6 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 декабря 2020 г. № 1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования» (Зарегистрирован 29.12.2020 № 61884)).
Следует отметить, что не всегда акты, указанные в ч. 6 ст. 32 ФЗ № 323, содержат разъяснения по порядку оказания первичной специализированной медицинской помощи в неотложной форме, образуя тем самым пробелы по некоторым специализированным направлениям оказания медицинской помощи.
Однозначной в рассматриваемой теме является возможность получения специализированной медицинской помощи в неотложной форме, не дожидаясь максимально возможного срока для оказания медицинской помощи, установленного разделом 7 Программы, и составляющего 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию. Сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию, что применимо в том числе и для специализированной медицинской помощи.
С целью определения четкого порядка оказания первичной специализированной медицинской помощи в неотложной форме представляется целесообразным закрепление процедуры оказания такого вида помощи, единой для всех неотложных состояний и всех категорий граждан (с необходимыми изъятыми и исключениями, обусловленными медицинскими критериями) в одном нормативно-правовом акте, с учетом подробной инструкции и пути «от регистратуры до врача-специалиста». Например, соответствующей нормой может быть дополнена в ст. 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», или же Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на планируемый период.