Brustkrebs-Screening nach individuellem Risiko statt für alle gleich? Eine bahnbrechende Studie liefert vielversprechende Ergebnisse, doch Experten bleiben skeptisch.
Eine neue Studie legt nahe, dass eine auf das individuelle Risiko einer Frau zugeschnittene Brustkrebsvorsorge genauso sicher sein kann wie jährliche Mammografien, während gleichzeitig unnötige Untersuchungen für einige reduziert und die Versorgung für andere besser ausgerichtet werden kann.
Brustkrebs ist weltweit eine der häufigsten Todesursachen bei Frauen und betrifft etwa jede achte Frau in den Vereinigten Staaten. Während die Autoren der Studie davon ausgehen, dass ihre Ergebnisse Einfluss auf die Empfehlungen zur Vorsorgeuntersuchung haben könnten, befürchten andere Forscher und Experten für öffentliche Gesundheit, dass durch personalisierte Vorsorgeuntersuchungen bestimmte Krebserkrankungen übersehen werden könnten, insbesondere wenn das Risiko einer Frau unterschätzt wird oder die Untersuchungen nicht für alle Bevölkerungsgruppen geeignet sind. Sie argumentieren, dass jährliche Vorsorgeuntersuchungen zwar nicht perfekt sind, aber dennoch den zuverlässigsten und gerechtesten Ansatz darstellen.
Jährliche Vorsorgeuntersuchungen sorgen für zu viele und zu wenige Untersuchungen
Andere Forscher und Krebsspezialisten sagen jedoch, dass die jährliche Vorsorgeuntersuchung für alle Frauen oft dazu führt, dass Frauen mit einem geringen Brustkrebsrisiko mehr als nötig untersucht werden, während Frauen mit einem höheren Risiko möglicherweise nicht ausreichend untersucht werden. Aufgrund dieses Ungleichgewichts sagen sie, dass eine auf das individuelle Risiko zugeschnittene Vorsorgeuntersuchung eine effektivere Nutzung der Ressourcen darstellt und zu besseren Ergebnissen führt.
Die am Freitag in JAMA veröffentlichte Studie war die erste randomisierte klinische Studie, die die Auswirkungen eines risikobasierten Screening-Ansatzes untersuchte, aber sie zeigte eine Einschränkung auf: Relativ wenige Frauen hielten sich an die empfohlenen Screening-Zeitpläne. Dennoch kam die Studie zu dem Ergebnis, dass eine Umstellung der Screening-Ansätze genauso sicher war und zu weniger unnötigen Untersuchungen führte, insbesondere bei Frauen mit geringem Risiko.
„Die Vorsorgeuntersuchungen sind in vielerlei Hinsicht unzureichend“, sagte Laura J. Esserman, Hauptautorin der Studie und Direktorin des Brustzentrums der University of California in San Francisco. Die derzeitigen Vorsorgeuntersuchungen kosteten etwa 13 Milliarden Dollar pro Jahr, sagte sie und fügte hinzu: „Bei solchen Ressourcen sollten wir darüber nachdenken, wie wir sie verbessern können.“ Der Ansatz der Risikobewertung bringe Brustkrebs eher in Einklang mit der Vorsorgeuntersuchung für Herzerkrankungen, bei der Ärzte anhand von Punktzahlen entscheiden, wann sie mit Medikamenten und anderen Behandlungsformen eingreifen, sagte sie.
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Viele Details müssen noch untersucht werden
Esserman, eine Brustchirurgin, sagte, neue Richtlinien seien erforderlich, und habe mit Mitgliedern der U.S. Preventive Services Task Force gesprochen, die Einfluss auf medizinische Leitlinien und die Frage hat, welche Verfahren und Vorsorgeuntersuchungen von der Versicherung übernommen werden. Sie rechnet mit Widerstand, glaubt aber auch, dass es irgendwann zu Veränderungen kommen wird.
Robert Smith, Senior Vice President bei der American Cancer Society, der sich auf die Wissenschaft der Krebsfrüherkennung konzentriert, sagte, die Studie befasse sich mit dem dringenden Problem, dass „Menschen, die eine aggressivere Überwachung benötigen, zu wenig untersucht werden, während diejenigen, die keine Überwachung benötigen, zu viel untersucht werden“.
Er ist zwar zuversichtlich, dass sich die USA in Richtung einer Änderung der klinischen Richtlinien bewegen, sagte jedoch, dass noch viele Details untersucht werden müssen. Die Risikobewertung sei keine einmalige Angelegenheit, sondern müsse regelmäßig auf der Grundlage neuer genetischer Erkenntnisse, Aktualisierungen der Familienanamnese, Hormonersatztherapien oder Gewichtsveränderungen aktualisiert werden.
„Klinische Leitlinien haben sich nie über Nacht geändert und werden sich auch nie über Nacht ändern“, sagte er und fügte hinzu, dass es Frauen geben werde, die sich über eine Verringerung der empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen Sorgen machen und tatsächlich vorziehen würden, regelmäßiger untersucht zu werden. „Das wird die eigentliche Herausforderung sein“, sagte er, „über Daten zu verfügen, die überzeugend belegen, dass unsere Empfehlungen für eine Frau in ihrem individuellen Fall ihre Sicherheit nicht beeinträchtigen.“
„Wir haben so lange für jährliche Mammografien geworben“
Das größte Hindernis für die Akzeptanz neuer klinischer Leitlinien ist die öffentliche Meinung – Frauen sind so gewohnt, dass ihnen gesagt wird, sie sollten ab 40 jedes Jahr eine Mammographie machen lassen, sagte Steven Isakoff, Co-klinischer Direktor für Brustkrebs am Massachusetts General Brigham Cancer Institute, der die Studienergebnisse als „sehr spannend“ und „positiven ersten Schritt“ bezeichnete.
„Wir haben so lange für jährliche Mammografien geworben, dass es eine Herausforderung sein wird, das Gegenteil zu vermitteln“, sagte er. „Ich denke, die Akzeptanz könnte langsam und vorsichtig sein.“ Er wies darauf hin, dass eine Einschränkung der Studie darin besteht, dass die Demografie eher zu weißen Frauen mit Hochschulabschluss tendiert als zur allgemeinen US-Bevölkerung.
Die mangelnde Vielfalt sei von Bedeutung, da sie Unterschiede in der Tumorbiologie nicht berücksichtige, sagte Vivian Jolley Bea, Fachärztin für Brustchirurgie, Direktorin des Brustprogramms am New York Presbyterian-Brooklyn Methodist Hospital und Dozentin am NewYork-Presbyterian Weill Cornell Medical Center. Schwarze Frauen hätten eine doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit, mit einer aggressiveren Form von Brustkrebs diagnostiziert zu werden, sagte sie, und ihre Sterblichkeitsrate sei um 40 Prozent höher.
„Es geht um die Tumorbiologie“
„Es geht nicht nur um die Familiengeschichte. Es geht nicht nur um die Brustdichte. Es geht um die Tumorbiologie, und wenn wir diese Menschen nicht in eine randomisierte klinische Studie einbeziehen, die dann Aufschluss darüber geben kann, wie wir Menschen in Zukunft untersuchen, dann erweisen wir ihnen einen schlechten Dienst“, sagte sie und wies darauf hin, dass die Studie einen Zugang zu Gentests voraussetzt, über den die meisten Menschen nicht verfügen.
Debra L. Monticciolo, Abteilungsleiterin für Brustbildgebung am Dartmouth Hitchcock Medical Center, sagte, sie sei beunruhigt über die Daten dazu, wie oft die Studienteilnehmerinnen sich an die empfohlenen Mammographie-Termine gehalten hätten. Sowohl für Hochrisikogruppen als auch für Niedrigrisikogruppen sei dies „wirklich schlecht“ gewesen und im Wesentlichen gleich geblieben.
Dies scheine zu bedeuten, dass einige Frauen, denen weniger Mammografien empfohlen wurden, sich möglicherweise wohler fühlten, wenn sie mehr Mammografien machten, und dass diejenigen, denen empfohlen wurde, häufiger zur Untersuchung zu gehen, dies nicht taten. Sie sagte, dass dies einen Vergleich zwischen den beiden Gruppen erschwere.
Mammografie-Termine individuell anpassen: In der Praxis nur schwer umzusetzen
Monticciolo sagte, dass der Plan der Studie, die Mammografie-Termine individuell anzupassen, zwar lobenswert sei, in der Praxis jedoch aufgrund der Belastung für Brustgesundheitsspezialisten nur sehr schwer umzusetzen sei. Damit sich dies lohne, müsse man „zeigen, dass es sich um einen besseren Ansatz handelt, nicht nur um einen gleichwertigen, und das lässt sich anhand dieser Daten nur schwer sagen“.
Zwei Forscher aus Australien schrieben in einem ebenfalls am Freitag in JAMA veröffentlichten Leitartikel, dass die Studie das Vertrauen stärkt, dass eine risikobasierte Brustkrebsvorsorge sicher durchgeführt werden kann, aber offene Fragen darüber lässt, ob sie in großem Maßstab funktionieren kann. Sie wiesen darauf hin, dass nur wenige Frauen in der großen, realitätsnahen Studie die Vorsorgeempfehlungen befolgten, was die Wirksamkeit des Ansatzes „unsicher“ mache.
Die Studie begleitete 28.400 Frauen über einen Zeitraum von fünf Jahren. Die Frauen, die im Durchschnitt 54 Jahre alt waren, wurden in zwei Gruppen eingeteilt: jährliche Brustkrebsvorsorgeuntersuchungen oder Vorsorgeuntersuchungen auf der Grundlage ihres persönlichen Risikos. Sie wurden online aus allen 50 Bundesstaaten rekrutiert und waren nur teilnahmeberechtigt, wenn sie noch nie Brustkrebs hatten, sich keiner präventiven doppelten Mastektomie unterzogen hatten oder keinen nicht-invasiven Krebs hatten, der auf die Milchgänge beschränkt ist.
Frauen in der jährlichen Gruppe wurden angewiesen, ab dem 40. Lebensjahr jedes Jahr eine Mammographie durchführen zu lassen. Frauen in der risikobasierten Gruppe erhielten Vorsorgeempfehlungen, die auf ihre genetische Veranlagung und andere klinische Faktoren zugeschnitten waren. Je nach ihrem Risiko konnten sie mit 50 Jahren mit der Vorsorge beginnen, alle ein bis zwei Jahre eine Mammographie durchführen lassen oder alle sechs Monate zwischen Mammographien und MRT-Untersuchungen wechseln.
Risikobasierter Screening-Ansatz genauso sicher wie das jährliche Screening
Die Studie ergab, dass der risikobasierte Screening-Ansatz genauso sicher war wie das jährliche Screening, da er nicht zu fortgeschritteneren Brustkrebserkrankungen führte und die Biopsieraten sowie die Erkennung von Krebserkrankungen im etwas früheren Stadium in beiden Gruppen ähnlich waren.
Frauen mit einem hohen Brustkrebsrisiko – darunter Frauen mit genetischen Mutationen, dichtem Brustgewebe oder familiärer Vorbelastung – wurden früher und häufiger untersucht, und zwar mit Bildgebungsverfahren, die bestimmte Krebsarten besser erkennen und Veränderungen besser überwachen können, so das Ergebnis der Studie. Insgesamt hatten die Frauen in der Studiengruppe weniger Mammografien, was insbesondere für Frauen mit einem geringen Brustkrebsrisiko galt. Mit steigendem Risiko der Frauen nahm jedoch auch die Inanspruchnahme von Mammografien, MRTs, Biopsien und anderen Krebserkennungsmethoden zu.
Die Verwendung von risikomindernden Medikamenten, auch bekannt als Chemopräventionsmedikamente, hat sich bei den Frauen mit dem höchsten Brustkrebsrisiko fast verdoppelt, von fünf auf zehn Prozent, so das Ergebnis der Studie. Dies – wie viele Frauen mit hohem Risiko sich für eine Präventionstherapie entschieden haben – war einer der Punkte, die zwei australische Forscher in ihrem Leitartikel als besonders vielversprechend an der Studie empfanden.
Nancy N. Baxter, klinische Epidemiologin und Allgemeinchirurgin, stellvertretende Dekanin der Forschungszentren der Fakultät für Medizin und Gesundheit an der Universität Sydney, und Kelly-Anne Phillips, medizinische Onkologin und Brustkrebsspezialistin am Peter MacCallum Cancer Centre und Honorarprofessorin an der Universität Melbourne, schrieben, dass die Ergebnisse zeigen, wie personalisierte Prävention einen Unterschied machen kann.
Sie stellten fest, dass Frauen, denen gesagt wurde, dass Übergewicht, Alkoholkonsum und Bewegungsmangel das Brustkrebsrisiko erhöhen, drei Monate später eher angaben, ihren Alkoholkonsum reduziert und ihre körperliche Aktivität erhöht zu haben.
Die Studie trug auch dazu bei, eines der größten Hindernisse für den Zugang zu Chemopräventionsmedikamenten, die das Risiko senken können, zu verringern: die Kenntnis des eigenen Risikos, über das laut den Forscherinnen die meisten Frauen nicht informiert sind. Dies sei „ein Hindernis, das durch risikobasierte Vorsorgeuntersuchungen direkt angegangen wird“, schrieben sie. Obwohl die Richtlinien die Medikamente für Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko empfehlen, schrieben sie, dass „die Akzeptanz in der Praxis nach wie vor auffallend gering ist“. Und da während der Studie nur so wenige Menschen mit der Einnahme der Medikamente begannen, schrieben sie, dass sich die Verwendung „ohne ein gewisses Maß an Koordination“ zwischen den Vorsorgediensten und denjenigen, die Präventionsmedikamente verschreiben, „nicht wesentlich verbessern wird“.
Zu den Autoren
Akilah Johnson ist eine nationale Reporterin, die für die Washington Post die Auswirkungen von Rassismus und sozialer Ungleichheit auf die Gesundheit untersucht. Sie kam 2021 zur Post, nachdem sie bei ProPublica gearbeitet hatte, wo sie einen George Polk Award und einen National Magazine Award gewann und für ihre Untersuchung der Auswirkungen von Covid-19 auf schwarze Amerikaner für den Pulitzer-Preis nominiert wurde.
Ariana Eunjung Cha ist nationale Reporterin. Zuvor war sie Büroleiterin der Post in Shanghai und San Francisco sowie Korrespondentin in Bagdad.
Dieser Artikel war zuerst am 12. Dezember 2025 in englischer Sprache bei der „Washingtonpost.com“ erschienen – im Zuge einer Kooperation steht er nun in Übersetzung auch den Lesern der IPPEN.MEDIA-Portale zur Verfügung.